კერძო ფიზიოლოგია და ფუნქციური ანატომია. გული
გული (ლათ. cor; ბერძ. cardia) – ფიბროზულ–კუნთოვანი ღრუ ორგანო, რომელიც არსულებს ტუმბოს ფუნქციას და უზრუნველყოფს სისხლის მოძრაობას სისხლის მიმოქცევის სისტემაში.
გულის ფუნქციონალური ანატომია
გული მდებარეობს წინა შუასაყარში და პერიკარდიუმში მედიასტინური პლევრის ფურცლებს შორის. მას გააჩნია ფუძით ზემოთ, ხოლო მწვერვალით ქვემოთ, მარცხივ და წინ მიმართული არასწორი კონუსის ფორმა. გულის ზომები ინდივიდუალურია. ზრდასრული ადამიანის გულის სიგრძე შეადგენს 10–15 სმ (უხშირესად 12–13 სმ), სიგანე ფუძის არეში შეადგენს 8–11 სმ (უხშირესად 9–10 სმ), ხოლო წინა–უკანა ზომა 6–8,5 სმ (უხშირესად 6,5–7 სმ). საშუალოდ, გულის მასა მამაკაცებში შეადგენს 332 გრ (274–დან 385 გრ–მდე), ხოლო ქალებში – 253 გრ (203–დან 302 გრ–მდე).
ადამიანი სხეულის შუა ხაზის მიმართ გული განლაგებულია ასიმეტრიულად (დაახლოებით 2/3 შუა ხაზის მარცხნივ, 1/3 – მარჯვნივ). გულის სიგრძივი ღერძის (მისი ფუძის შუა წერტილიდან მწვერვალამდე) პროექციის მიმართულებიდან გამომდინარე გულმკერდის წინა კედელზე განასხვავებენ გული სიგრძივ, ირიბ და ვერტიკალურ მდებარეობას. გული ვერტიკალური მდებარეობა ხშირად გვხვდება ვიწრო და გრძელი გულმკერდის მქონე პირებში, განივი – ფართო და მოკლე გულმკერდის მქონე პირებში.
გული შედგება ოთხი საკნისგან: ორი (მარჯვენა და მარცხენა) წინაგულისგან და ორი (მარჯვენა და მარცხენა) პარკუჭისგან.
წინაგულები მდებარეობენ გულის ფუძეში. გულის წინა მხრიდან გამოდიან აორტა და ფილტვის ღერო, მის მარჯვენა ნაწილში ჩაედინება ზედა ღრუ ვენა, უკანა–ქვედა ნაწილში – ქვემო ღრუ ვენა, უკანა– მარცხენა ნაწილში – ფილტვის მარცხენა ვენები, ხოლო მათგან ოდნავ მარჯვნივ – ფილტვის მარჯვენა ვენები. განასხვავებენ გული წინა (გულლმკერდ– ნეკნების), ქვედა (დიაფრაგმული), რომელსაც კლინიკაში ხშირად უწოდებენ უკანას, და მარცხენა გვერდით (ფილტვისმიერი) ზედაპირებს. აგრეთვე გამოყოფენ გულის მარჯვენა კიდეს, რომელიც ძირითადად წარმოქმნილია მარჯვენა წინაგულით და ესაზღვრება მარჯვენა ფილტვს. წინა ზედაპირი, რომელიც ესაზღვრება გულმკერდს და მარცხენა III–IV ნეკნების ხრტილებს, უმეტესად წარმოდგენილია მარჯვენა პარკუჭით, ხოლო მცირე ნაწილით – მარცხენა პარკუჭით და წინაგულით.
პარკუჭებს შორის საზღვარს შეესაბამება წინა პარკუჭთაშუა ღარი, ხოლო
პარკუჭებს და წინაგულებს შორის საზღვარს – გვირგვინოვანი ღარი. პარკუჭთაშუა წინა ღარში მდებარეობს მარცხება გვირგვინოვანი არტერიის პარკუჭთაშუა ტოტი, გულის დიდი ვენა, ნერვული წნული და გამომტანი ლიმფური სადინრები; გვირგვინოვან ღარში – მარჯვენა გვირგვინოვანი არტერია, ნერვული წნული და ლიმფური სადინრები. გულის დიაფრაგმული ზედაპირი მიმართულია ქვემოთ და ესაზღვრება დიაფრაგმას. იგი წარმოქმნილია მარცხენა პარკუჭისგან, ნაწილობრივ მარჯვენა პარკუჭისგან და მარჯვენა და მარცხენა წინაგულების უბნებისგან. დიაფრაგმულ ზედაპირზე ორივე პარკუჭი ერთმანეთს ესაზღვრება პარკუჭთაშორის უკანა ღარით, სადაც გადის მარჯვენა გვირგვინოვანი არტერიის უკანა პარკუჭთაშუა ტოტი, გულის შუა ვენა, ნერვები და ლიმფური სადინრები. გულის მწვერვალის სიახლოვეს პაკუჭთაშუა უკანა ღარი უერთდება წინას და წარმოქმნის გულის მწვერვალის სუკს. გულმკერდის წინა კედელზე გულის ფრონტალური პროექციის სილუეტს გაჩნია მარჯვენა, ქვედა და მარცხენა საზღვრები. მარჯვენა საზღვარი წარმოიქმნება ზემოთ (II – III ნეკნი) – ზემო ღრუ ვენის კიდით, ქვემოთ (III-IV ნეკნი) – მარჯვენა წინაგულის კიდით. V ნეკნის დონეზე მარჯვენა საზღვარი გადადის ქვედაში, რომელიც წარმოქმნილია მარჯვენა და ნაწილობრივ მარცხენა პარკუჭების კიდეებით და მიემართება ირიბად ქვემოთ და მარცხნივ, მკერდის ძვალს კვეთს მახვილისებრი მორჩის ფუძესთან, მიემართება ნეკნთაშუა სივრცისკენ მარცხნივ, კვეთს VI ნეკნის ხრტილს და აღწევს V ნეკნთაშუა სივრცეს ლავიწშუა ხაზიდან 1,5 სმ–ით შიგნით. მარცხენა საზღვარი წარმოქმნილია აორტის რკალით, ფილტვის ღეროთი, გულის მარცხენა ყურით და მარცხენა პარკუჭით. აორტის და ფილტვის ღეროს გამოსვლის ადგილი პროეცირდება III ნეკნთაშუა სივრცეში: აორტის შესართავი – გულმკერდის მარცხენა ნახევრის უკან, ხოლო ფილტვის ღეროს შესართავი – მის მარცხენა კიდესთან.
გულის საკნების სტრუქტურა შეესაბამება მისი, როგორც ტუმბოს ფუნქციას. მარჯვენა წინაგული მარჯვენა პარკუჭს უკავშირდება მარჯვენა წინაგულ–პარკუჭოვანი ხვრელით, ხოლო მარცხენა წინაგული მარცხენა პარკუჭს – მარცხენა წინაგულ–პარკუჭოვანი ხვრელით, ორივე ხვრელში მოთავსებულია სარქვლები, რომლებიც უზრუნველყოფენ სისხლის დინება წინაგულებიდან პარკუჭებში ამ უკანასკნელთა დიასტოლის დროს და ეწინააღმდეგებიან სისხლის უკუდინება პარკუჭების სისტოლის დროს. პარკუჭთა ღრუები არტერიებთან დაკავშირებულია სარქვლებით, რომლებიც განლაგებულნი არიან აორტის და ფილტვის არტერიების შესართავებში. მარჯვენა წინაგულ–პარკუჭოვან სარქველს ეწოდება სამკარიანი (ტრიკუსპიდალური), ხოლო მარცხენას – ორკარიანი ანუ მიტრალური.
მარჯვენა წინაგულს გააჩნია არასწორი კუბის ფორმა; მოზრდილ ადამიანში მისი მოცულობა შეადგენს 100–140 მლ, კედლის სისქე – 2–3 მმ. მარჯვნივ
წინაგული წარმოქმნის ღრუ დანამატს – მარჯვენა ყურს. მისი შიგნითა ზედაპირს გააჩნია რამდენიმე ქიმი, რომლებიც წარმოქმნილია სავარცხლისებრი კუნთების ბოჭკოებისგან. აღნიშნული კუნთები მთავრდებიან წინაგულის ლატერალურ კედელზე და წარმოქმნიან შემაღლებას – მოსაზღვრე ქიმი (crista terminalis), რომელსაც გარეთა ზედაპირზე შეესაბამება მოსაზღვრე ღარი (sulcus terminalis). წინაგულის მედიალურ კედელს – წინაგულთაშუა ძგიდეს – ცენტრში გააჩნია ოვალური ფოსო, რომლის ფუძეც, როგორც წესი, წარმოქმნილია ენდოკარდიუმის ორი ფურცლისგან. ფოსოს სიმაღლე შეადგენს 18–22 მმ, სიგანე – 17–21 მმ. ნაყოფში ოვალური ფოსოს ადგილას არის ოვალური ხვრელი, რომელიც აერთებს წინაგულების ღრუებს. ზოგჯერ, დაბადების შემდეგაც, აღნიშნული ხვრელი არ იხურება, რაც განაპირობებს არტერიული და ვენური სისხლის შერევას. მარჯვენა წინაგულში, ზემოთ და უკან ჩაედინება ზემო და ქვემო ღრუ ვენები. ქვემო ღრუ ვენის შესართავი შემოსაზღვრულია 10 მმ–დე სიგანის ენდოკარდიუმის ნაოჭით, რომელიც ახალშობილის შემთხვევაში უზრუველყოფს სისხლის მოძრაობას ოვალური ხვრელისკენ. ღრუ ვენების შესართავებს შორის მარჯვენა წინაგულის კედელი წამოწეულია და წარმოქმნის ღრუ ვენების სინუსს. წინაგულების უკანა–ქვედა ნაწილში ჩაედინება გულის გვირგვინოვანი სინუსი, რომელსაც გააჩნია აფრები.
ფორმის მიხედვით მარჯვენა პარკუჭი ჰგავს სამწახნაგოვან პირამიდას
(ფუძით ზემოთ მიმართული), რომლის მედიალური კედელიც შედის პარკუჭთაშორის ძგიდს შემადგენლობაში. მოზრდილებში მარჯვენა პარკუჭის მოცულობა შეადგენს 150–240 მლ, კედლის სისქე – 5–7 მმ, წონა – 64–74 გრ. მარჯვენა პარკუჭში გამოყოფენ ორ ნაწილს: საკუთრივ პარკუჭი და არტერიული კონუსი, რომელიც მდებარეობს პარკუჭის ზემოთა მარცხენა ნაწილში და გადადის ფილტვის ღეროში. ფილტვის ღეროს ხვრელის დიამეტრი შეადგენს 17–21 მმ. მისი სარქველი შედგება 3 ნახევარმთვარისებრი აფრისგან: წინა, მარჯვენა და მარცხენა. თითოეული ნახევარმთვარისებრი აფრის შუაში წარმოდგენილია შესქელება (კვანძები), რომლებიც ხელს უწყობენ სარქვლების უფრო მეტად ჰერმეტულ დახურვას. პარკუჭის შიგნითა ზედაპირი არათანაბარია, რაც განპირობებულია სხვადასხვა მიმართულებით მიმავალი ტრაბეკულების არსებობით, რომლებიც ნაკლებად არიან გამოხატულნი პარკუჭთაშუა ძგიდეზე. პარკუჭის ზემო ნაწილში (ფილტვის ღეროს ხვრელის მარჯვნივ და უკან) განლაგებულ მარჯვენა წინაგულ–პარკუჭოვან (ატრიოვენტრიკულური) ხვრელს გააჩნია ოვალური ფორმა; მისი სიგრძივი ზომა შეადგენს 29–48 მმ, განივი – 21–46 მმ. აღნიშნული ხვრელის სარქველი, ისევე როგორც მიტრალური ხვრელის, შედგება ფიბროზული რგოლისგან; აფრებისგან, რომლებიც თავიანთი ფუძით მიმაგრებულნი არიან ფიბროზულ რგოლზე (აფრების თავისუფალი ბოლოები მიმართულია პარკუჭის ღრუსკენ); ხრტილოვანი ქორდისგან, რომელიც აფრების თავისუფალი ბოლოებიდან მიემართება პარკუჭის კედლისკენ, დვრილისებრი კუნთებისკენ ან ტრაბეკულებისკენ; დვრილისებური კუნთებისგან, რომლებიც წარმოქმნილნი არიან პარკუჭების მოიკარდიუმის შიგნითა შრისგან. სარქვლის აფრების რაოდენობა ნახევარზე მეტ შემთხვევაში, შეესაბამება მის დასახელებას – ”სამკარიანი”; საერთოდ მათი რიცხვი მერყეობს 2–დან 6–მდე, ამასთან რაც უფრო დიდია ატრიოვენტრიკულური ხვრელის ზომა, მით უფრო მეტია აფრების რაოდენობა. მიმაგრების ადგილის მიხედვით განასხვავებენ წინა, უკანა და ძგიდის აფრებს და მათ შესაბამის დვრილისებრ კუნთებს, რომელთა მწვერვალებთანაც აფრები მიმაგებულია ხრტილოვანი ქორდებით. აფრების მომატებული რაოდენობის შემთხვევაში ვლინდება დვრილისებრი კუნთების რაოდენობის გაზრდაც.
დაახლოებით ცილინდრული ფორმის, მარცხენა წინაგული წარმოქმის მარცხენა ყურს. მარცხენა წინაგულის მოცულობა შეადგენს 90–153 მლ, კედლის სისქე – 2–3მმ. წინაგულის კედლების შიგნითა ზედაპირი გლუვია, ყურის კედლების გარდა, სადაც აღინიშნება სავარცხლისებრი კუნთების კონები, მარცხენა წინაგულის უკანა კედელზე განლაგებულია ფილტვების ვენების შესართავი (ორი მარჯვნივ და მარცხნივ). წინაგულთაშუა ძგიდეზე მარცხენა წინაგულის მხარეს მოჩანს ძგიდესთან შეხორცებული ოვალური ხვრელი (valvula foraminis ovalis). მარცხენა ყური მარჯვენასთან შედარებით უფრო ვიწრო და გრძელია, იგი წინაგულისგან შემოსაზღვრულია კარგად გამოხატული საწელურით.
მარცხენა პარკუჭს გააჩნია კონუსური ფორმა. მისი მოცულობა შეადგენს 130–220 მლ, კედლის სისქე – 11–14მმ, მასა– 130–150 გრ. გულისმარცხენა კიდის მომრგვალებული ფორმის გამო, მარცხენა პარკუჭის წინა და უკანა კედლები არც თუ მკვეთრადაა გამოყოფილი, მედიალური კედელი შეესაბამედა პარკუჭთაშუა ძგიდეს. მარცხენა პარკუჭის, აორტასთან ყველაზე ახლოს მდებარე ნაწილს ეწოდება არტერიული კონუსი. პარკუჭის შიგნითა ზედაპირს, ძგიდის გარდა, გააჩნია მრავალრიცხვოვანი სქელი ტრაბეკულები. მარცხენა პარკუჭის ზედა ნაწილში განლაგებულია ორი ხვრელი: მარცხნივ და წინ – ოვალური ფორმის, მარცხენა წინაგულოვან–პარკუჭოვანი ხვრელი (მისი სიგრძივი ზომა შეადგენს 23–37 მმ, განივი – 17–33 მმ), მარჯვნის და ქვევით – აორტის ხვრელი. მარცხენა წინაგულოვან–პარკუჭოვან (მიტრალურ) ხვრელს, უხშირესად, გააჩნია ორი აფრა და შესაბამისად ორი დვრილისებრი კუნთი – წინა და უკანა. აორტის სარქველი წარმოქმნილია სამი ნახევარმთვარისებრი აფრით – უკანა, მარჯვენა და მარცხენა. აორტის საწყისი ნაწილი და სარქვლის ადგილი გაფართოებულია (მისი დიამეტრი შეადგენს 22–30 მმ.) და გააჩნია სამი ფოსო – აორტის სინუსები.
გულის კედლები წარმოდგენილია სამი გარსით: გარეთა – ეპიკარდიუმი, შიგნითა – ენდოკარდიუმი და მათ შორის მოთავსებული კუნთოვანი გარსი – მიოკარდიუმი. ეპიკარდიუმი – პერიკარდიუმის ვისცერალური ფურცელი – წარმოადგენს სეროზულ გარსს. იგი შედგება შემაერთებელქსოვილოვანი ქსოვილის თხელი ფირფიტისგან ელასტიური და კოლაგენური ბოჭკოების სხვადასხვა განლაგებით, რომელიც ზემოდან დაფარულია მეზოთელიუმით. მიოკარდიუმი შეადგენს გულის კედლის ძირითად მასას. პარკუჭების მიოკარდიუმი წინაგულების მიოკარდიუმისგან გამოყოფილია ფიბროზული რგოლებით, რომლებიდანაც იწყება მიოკარდიუმის ბოჭკოების კონები. პარკუჭების მიოკარდიუმში პირობითად შეიძლება გამოვყოთ გარეთა, შუა და შიგნითა (ღრმა) შრეები. პარკუჭების მიოკარდიუმის გარეთა შრეები საერთოა. გარეთა და შიგნითა შრეების ბოჭკოებს გააჩნიათ იშვიათი სპირალის ფორმა; მიოკარდიუმის კონების შიგნითა შრე ცირკულატორულია. ჰისტოლოგიურად მიოკარდიუმის ქსოვილი, ჩონჩხის განივზოლიანი კუნთოვანი ქსოვილისგან განსხვავდება რამდენიმე ნიშნით, მათ შორის, მიოკარდიუმის უჯრედების (კარდიომიოციტები) და სარკომერების მცირე ზომებით, უჯრედებში ერთი ბირთვის არსებობით, ერთმანეთის მიყოლებით ”ბოლო–ბოლოსთან” პრინციპით ჩასმული დისკების მეშვეობით კარდიომიოციტების შეერთებით და სხ. კარდიომიოციტების მოცულობის დაახლოებით 30–40% უკავია მიტოქონდრიებს. მიტოქონდრიებით კარდიომიოციტების განსაკუთრებული გაჯერება განაპირობებს ქსოვილის (რომელსაც გააჩნია განუწყვეტელი აქტივობის უნარი) მეტაბოლიზმის მაღალ დონეს.
მიოკარდიუმში წარმოდგენილია ბოჭკოების განსაკუთრებული სისტემა, რომლებსაც გააჩნიათ იმპულსების გატარების უნარი გულის ყველა კუნთოვან შრეში, აგრეთვე გულის საკნების კედლების თანმიმდევრული შეკუმშვის კოორდინირების უნარი. აღნიშნული სპეციალიზირებული კუნთოვანი ბოჭკოები შეადგენენ გულის გამტარ სისტემას. ეს უკანასკნელი შედგება სინუსურ–წინაგულოვანი და წინაგულოვან–პარკუჭოვანი კვანძებისგან და კონებისგან (წინაგულოვანი, კვანძთაშუა შემაერთებელი, წინაგულოვან–პარკუჭოვანი და მისი ტოტები და სხ.). გულის გამტარი სისტემის ქსოვილებში, რომლებიც უფრო მეტადაა ადაპტირებული ანაერობული მეტაბოლიზმისადმი, ვიდრე კუმშვადი მიოკარდიუმი, მიტოქონდრიებს უკავიათ უჯრედული მოცულობის დაახლოებით 10%, ხოლო მიოფიბრილებს – დაახლოებით 20%. ენდოკარდიუმი, რომლითაც ამოფენილია გულის ღრუ, მოიცავს დვრილისებრ კუნთებს, ხრტილოვან ქორდებს, ტრაბეკულებს და სარქვლებს. პარკუჭებში ენდოკარდიუმი უფრო თხელია, ვიდრე წინაგულებში. იგი, ისევე, როგორც ეპიკარდიუმი, შედგება ორი შრისგან: სუბენდოთელური და კოლაგენურ–ელასტიური, რომელიც დაფარულია ენდოთელიუმით. გულის სარქვლის აფრა წარმოადგენს ენდოკარდიუმის ნაოჭს, რომელშიც წარმოდგენილია შემაერთებელქსოვილოვანი ფენა.
გულის ინერვაცია ხორციელდება ეპიკარდიუმის ქვეშ (უპირატესად წინაგულების კედლებში) განლაგებული გულის ნერვული წნულისგან. ეს უკანასკნელი წარმოქმნილია გულმკერდის აორტული წნულის ტოტებისგან, აგრეთვე გააჩნია გულის განგლიები, რომლებიც შეიცავენ პრე– და პოსტგანგლიური პარასიმპათიკური ნერვული ბოჭკოების სინაფსებს. გულმკერდის აორტული წნულის შემადგენლობაში გულისკენ მიემართებიან პოსტგანგლიური სიმპათიკური, პრეგანგლიური პარასიმპათიკური მგრძნობელობითი ნერვული ბოჭკოები. გულის წნულის ბოჭკოები ქმნიან მეორად ინტრამურულ წნულს მგრძნობიარე და მამოძრავებელი ბოჭკოებით.
გულის სისხლმომარაგება, ჩვეულებრივ, ხორციელდება აორტის ბოლქვიდან გამომავალი მარჯვენა და მარცხენა გვირგვინოვანი არტერიებით. გულის სისხლით უზრუნველყოფის კუთხით რომელიმე ზემოთჩამოთვლილი არტერიის უპირატესი მნიშვნელობიდან გამომდინარე განასხვავებენ სისხლმომარაგების მარჯვენა გვირგვინოვან, მარცხენა გვირგვინოვან და შერეულ ტიპებს.
მარცხენა გვირგვინოვანი არტერია იყოფა შემომხვევ და პარკუჭთაშუა წინა ტოტებად. შემომხვევი არტერიიდან გამოდის რამდენიმე ტოტი, მათ შორის
წინა ანასტომოზური, წინაგულ–პარკუჭოვანი, მარცხენა კიდითი, შუალედური წინაგულოვანი, მარცხენა პარკუჭის უკანა, აგრეთვე სინუსურ–წინაგულოვანი და წინაგულოვან–პარკუჭოვანი კვანძების და წინაგულების ტოტები. პარკუჭთაშუა წინა არტერიიდან გამოდიან არტერიული კონუსის, ლატერალური და ძგიდის პარკუჭთაშუა ტოტები. მარჯვენა გვირგვინოვანი არტერიიდან გამოდიან არტერიული კონუსის, სინუსურ–წინაგულოვანი და წინაგულ–პარკუჭოვანი კვანძების, წინაგულების და შუალედური წინაგულოვანი, მარჯვენა კიდითი, მარჯვენა პარკუჭთაშუა (მისგან გამოდიან ძგიდის პარკუჭთაშუა ტოტები) და მარჯვენა უკანა–ლატერალური ტოტები. გულის არტერიები იტოტებიან მის ყველა გარსში. ანასტომოზების არსებობის გამო გულში შესაძლებელია აღინიშნებოდეს კოლატერალური სისხლის მიმოქცევა. გულის კედლების ვენებიდან ვენური სისხლი ძირითადად ჩაედინება გვირგვინოვან სინუსში, რომელიც უერთდება მარჯვენა წინაგულს. გარდა ამისას, ვენური სისხლი გულის წინა ვენების მეშვეობით უშუალოდ ჩაედინება მარჯვენა წინაგულში.
ლიმფის უკუდინება ხორციელდება ენდოკარდიუმის ლიმფოკაპილარული ქსელიდან მიოკარდიუმის სადინრებში, ხოლო მიოკარდიუმის და ეპიკარდიუმის ლიმფური ქსელიდან – სუბეპიკარდიულ ლიმფურ სადინრებში. მათგან ყალიბდება მარჯვენა და მარცხენა ძირითადი ლიმფური სადინრები, რომლებიც ჩაედინებიან შუასაყრის ლიმფურ კვანძებში.
პოსტი წარმოადგენს ლალი დათეშიძისა და არჩილ შენგელიას სამედიცინო ენციკლოპედიის ნაწილს. საავტორო უფლებები დაცულია.
- გაფრთხილება
- წყაროები: 1. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ. “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. თბილისი, 2005. “ტექინფორმის” დეპონენტი N: 1247. თეიმურაზ ჩიგოგიძის რედაქციით. 2. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ; “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. მეორე დეპო-გამოცემა. ჟურნალი “ექსპერიმენტული და კლინიკური მედიცინა”. N: 28. 2006. დეპონენტი პროფესორ თეიმურაზ ჩიგოგიძის საერთო რედაქციით.
