”პრობლემური წამლები” . ენდრიუ ჩეტლი

ძალიან ხშირად, ძალიან ბევრი, ზედმეტად დიდი რაოდენობით

აშშ-ში ხანდაზმული ადამიანებისათვის ძალზე დამახასიათებელია ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული პრობლემები. მათგან დაახლოებით 80%-ს აწუხებს ერთი ან რამდენიმე ქრონიკული დაავადება [2]. ამის შედეგია მათ მიერ მოხმარებული წამლების ძალზედ დიდი პროცენტული რაოდენობა.
წამლების ასეთი გადამეტებული მოხმარებას, მათგან გამოწვეულ ძალზედ ბევრ არასასურველ ეფექტებამდე მივყავართ. „მრავალჯერადი ფარმაკოთერაპიის ყველა უარყოფითი შედეგი – გაზრდილი ხარჯები, წამლების არასასურველი ეფექტები, ასევე წამლების გადამეტებული ან არასწორი მოხმარება – უფრო დიდი ალბათობით გვხვდება ხამდაზმულ ადამიანებში, ვიდრე სხვა რომელიმე ნებისმიერ ასაკობრივ ჯგუფში [8].
თუმცა ჯანმრთელობისათვის წამლები, შესაძლებელია, რომ აუცილებელი და ღირებულნი იყვნენ როგორც ჯანმრთელობისათვის, ასევე ხანდაზმული ადამიანების ცხოვრების ხარისხისათვის, ფარმaცევტული ფირმები თავის სარეკლამო მასალებში ძალზე ხშირად ამცირებენ და უგულვებელყოფენ არასასურველი ეფექტებით გამოწვეულ რისკს.
იმის მსგავსადვე, რომ როგორც თალიდომიდით გამოწვეულმა ტრაგედიამ გვაიძულა, რომ ორსულ ქალებს უფრო ფრთხილად დავუნიშნოთ წამლები და უფრო ზედმიწევნით შევამოწმოთ ისინი მათგან შესაძლებელი პოტენციური რისკის დასადგენად, უნდა მომხდრიყო რაიმე სერიოზული მოვლენა, რომ შეცვლილიყო  დამოკიდებულება ხანდაზმულთათვის განკუთვნილი წამლების მიმართ.

წამლების მიღებით გამოწვეულ ნივთიერებათა ცვლაზე მოქმედი ცვლილებები

წამლების დიდი რაოდენობით მიღება – ეს პრობლემის მხოლოდ ნაწილია. თუნდაც ერთ წამალსაც კი შეუძლია ზანდაზმულ ადამიანებზე უფრო მძლავრი ზემოქმედება; ეს ხდება იმ მთელი რიგი ფიხიკური მოვლენების შედეგად, რომლებიც გავლენას ახდენენ ნივთიერებათა ცვლაზე ხანდაზმულთა ორგანიზმში. ჩამოვთვალოთ ამ  ცვლილებათა  შორის ზოგიერთი:

• სისხლის მიმოქცევისა და კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მოტორიკის გაძნელება, რაც, თავის მხრივ, წამლების შეწოვას ანელებს;
• ორგანიზმის დაქვეითებული წონა და მასში სითხის ნაკლები რაოდენობა; სისხლში ცილის უფრო დაბალი დონე, რაც სავარაუდოს ხდის მრავალი წამლის, განსაკუთრებით კი წყალში ხსნადების, მაღალ კონცენტრაციას;
• ორგანიზმში ცხიმის  შემცველობის მომატება; ასე რომ, ცხიმში ხსნად წამლებს უფრო დაბალი კონცენტრაცია გააჩნიათ;
• ღვიძლისაკენ მიმდინარე სისხლის შემცირებული ნაკადი და ღვიძლის ფერმენტული აქტივობის შემცირება, რაც წოგიერთ წამალს საშუალებას აძლევს, რომ უფრო დიდი კონცენტრაციით მოხვდნენ სისხლის მიმოქცევის სისტემაში და დარჩნენ იქ უფრო დიდი ხნით;
• თირკმელების დაქვეითებული ფუნქცია, რის  გამოც წამლები ორგანიზმიდან სწრაფად ვერ გამოდიან;
• თავის ტვინსა და მთელს ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში აღინიშნება რეცეპტორების უფრო მცირე რაოდენობა; ასე რომ, ცენტრალურ ნერვულ სისტემაზე მოქმედ წამლებს შესაძლოა გააჩნდეთ უფრო გამოკვეთილი და გახანგრძლივებული მოქმედება [17].

ვინაიდან არსებობს ორგანიზმში წამლების დაგროვების სულ უფრო  დიდი რისკი, ხანდაზმულ ადამიანებს ესაჭიროებათ კონკრეტული მოთხოვნების, ჯანმრთელობის მდგომარეობისა და სოციალური პირობების შესაბამისად,  წამლების დოზების „ზედმიწევნით მისადაგება“. თუ არ იქნება უზრუნველყოფილი ასეთი ინდივიდუალური დანიშნულება, შედეგები შეაძლოა ტრაგიკული იყოს. ადამიანი, რომლის აზროვნებაც არეულია ტრანკვილიზატორების მოხმარების გამო, შესაძლოა მოხუცებულობით გამოწვეული ჭკუასუსტობის მსხვერპლად იქნეს მიჩნეული და გაგზავნილ იქნას გერიატრიულ განყოფილებაში, სადაც მას გონების გასახსნელად დამატებით  წამლებს მიაღებინებენ. სისხლის წნევის დასაგდები წამლები ამცირებენ გულსა და ტვინში მიმავალი სისხლის ნაკადის მოცულობას, რამაც ასევე შესაძლოა სტიმული მისცეს სენილურ გამოვლინებებს და ადამიანი რისკის ქვეშ მოაქციოს. დიურეტიკები იწვევენ შარდის ბუშტის უფრო ხშირად დაცლას და ამან ხანდაზმულებში, შესაძლოა, შარდის შეუკავებლობა გამოიწვიოს [18]. ამასთან, ხანდაზმულ ადამიანებს დიურეტიკების გადამეტებული რაოდენობით უნიშნავენ [19].

შესაბამისი მოხმარების უზრუნველოყოფა

წამლების მოხმარების რეჟიმის დაუცველობა – ეს კიდევ ერთი ისეთი ფაქტორია, რომელსაც შეუძლია მკურნალობის პროცესში მრავალი გართულებისა და, შესაძლოა, წამლების არასასურველი ეფექტების გამოწვევა. ეს ტიპიური პრობლემაა ნებისმიერი ასაკის პაციენტებისათვის. ხანდაზმულ ადამიანებში ის შესაძლოა უფრო მწვავედ იდგეს მათი ცუდი მეხსიერების, სმენისა და მხედველობის, აგრეთვე ფლაკონების გახსნასთან დაკავშირებული სირთულეებისა და დოზირების რთული რეჟიმების დაცვის აუცილებლობის გამო [21].
ფარმაცევტული ინდუსტრია ბაზარზე ხშირად სწევს წინ მუდმივი დოზის შემცველ კომბინირებულ პრეპარატებს, როგორც საშუალებას, რომლითაც შესაძლებელია ხანდაზმული ადამიანების მიერ წამლების სათანადოდ მიღების მიღწევა. პოპულარული კომბინაციები შეიცავენ წნევის დამწევ  წამლებსა და დიურეტიკებს. ასეთი პროდუქტები არ უნდა ითვლებოდნენ სისხლის მაღალი წნევის დროს პირველადი არჩევანის პრეპარატებად. თუ სასურველი შედეგი ვერ მიიღწევა დიეტის გამოყენებისა და არამედიკამენტოზური მკურნალობის ერთობლიობით, წონის დაკლებით, ფიზიკური ვარჯიშებითა და მარილის მოხმარების შემცირებით, ხშირად სრულიად საკმარისია ძალზე მცირე დოზებით უბრალო დიურეტიკი. თუკი საჭირო გახდება მეორე პრეპარატიც (ჩვეულებრივ, ბეტა-ბლოკატორი ანდა კალციუმის იონების ანტაგონისტი), მაშინ ეს ორი პრეპარატი ცალ-ცალკე უნდა უნდა მიეცეს, რათა შესაძლებელი იყოს მათი დოზების კორექტირება სასურველი შეფარდების დადგენამდე.  თუ სისხლის წნევის კონტროლისათვის აუცილებელი დოზები შედის კომბინირებული პრეპარატის შედგენილობაში, მაშინ შესაძლებელია  მისი გამოყენება ფარმაკოთერაპიის რეჟიმის გასამარტივებლად [22]. „მედიკამენტური თერაპია უნდა პასუხობდეს კონკრეტული პაციენტის საჭიროებებს, მისი გაზრდა ეტაპობრივად უნდა მოხდეს და უნდა გვახსოვდეს ანდაზე  – „სიფრთხილეს თავის არ სტკივა“, რათა შემცირებულ იქნას გვერდითი ეფექტების ალბათობა და მკურნალობაც უფრო მისაღები გახდეს“ [23].
საერთო ჯამში კი, მუდმივი დოზის შემცველი კომბინირებული პრეპარატები მხოლოდ მაშინ უნდა იქნას გამოყენებული, როდესაც ისინი რაციონალურია, კარგადაა შესწავლილი და აუმჯობესებენ მათ გადატანას ანდა ეფექტურობას. ასეთ სტანდარტს კი კომბინირებული პრეპარატები იშვიათად პასუხობენ [24].

გადაწყვეტილების მიღება წამლის დანიშვნის შეწყვეტის შესახებ

დღეისათვის უკვე მრავალი დამაჯერებელი საბუთი არსებობს იმის დასამტკიცებლად, რომ მრავალ ადამიანს, რომლებიც ღებულობენ საძილე და სხვა ფსიქოტროპულ პრეპარატებს, დიურეტიკებს, დიგოქსინს და სხვ.,  არ სჭირდება მკურნალობის ხანგრძლივი კურსი. აღარ არის პრაქტიკაში მიღებული კრიტიკული გადაფასების გარეშე მათი ხელმეორედ დანიშვნა [25].

ფსიქოტროპული საშუალებები

ხანდაზმულ ადამიანებს ხშირად უნიშნავენ ფსიქოტროპულ საშუალებებს, რომელთაც მძიმე გვერდითი ეფექტების გამოწვევა შეუძლიათ. ერთ-ერთ ბრიტანულ გამოკვლევაში აღმოჩნდა, რომ  საავადმყოფოს განყოფილებებში მითავსებულ მძიმე პაციენტთა ნახევარი იღებდა ოჯახის ექიმის მიერ დანიშნულ ბენზოდიაზეპინის ჯგუფის ტრანკვილიზატორებს [26]. აშშ-ში 1,5 მილიონი ხანდაზმული ადამიანი ყოველდღიურად, ერთი წლის ან მეტი ხნის განმავლობაში იღებს სუსტ ტრანკვილიზატორებს, და 500 ათასზე მეტი ხანდაზმული ყოველდღიურად ერთი თვის ან მეტი დროის განმავლობაში ღებულობს დასაძინებელი წამლების ტაბლეტებს. ამ ორივე შემთხვევაში არ არსებობს მონაცემები იმის თაობაზე, რომ უწყვეტი ხანგრძლივი მოხმარებისას ამ პრეპარატების შედეგი ეფექტურია [27].

ბენზოდიაზეპინის ჯგუფის ტრანკვილიზატორები

უკვე დიდი ხნის განმავლობაში აღინიშნებოდა კავშირი ბენზოდიაზეპინის ჯგუფის ტრანკვილიზატორებსა და მათ არასასურველ ზემოქმედებას შორის, ხანდაზმული ადამიანების ფსიქომოტორულ მოქმედებაზე, შემეცნებით ფუნქციებზე, ყურადღებასა და მეხსიერებაზე [28]. „ძილისმომგვრელი ტაბლეტებს, სედატიური საშუალებებს ან ტრანკვილიზატორებს „საშუალო“ დოზებში, ხანდაზმულ ადამიანებში შეუძლიათ აზრების აღრევა და არამდგრადი მოძრაობები. ბენზოდიაზეპინის ჯგუფის საძილე საშუალებები, რომელიც პაციენტების უმრავლესობაში სხეულიდან გამოიდევნება რვა საათის განმავლობაში, ხანდაზმულის შემთხვევაში შესაძლოა „დაეკიდოს“ მთელი შემდეგი დღის განმავლობაში“ [29].
არსებობს მრავალრიცხოვანი თანმიმდევრული დამამტკიცებელი მონაცემი იმის შესახებ, რომ ფსიქოტროპული საშუალებები კავშირშია ხანდაზმულ ადამიანებში ძირს დაცემის მომატებულ რისკთან. დადგენილ იქმა, რომ დაცემის მაღალ რისკთან განსაკუთრებით ახლო კავშირშია დიაზეპამი, და ამან უბიძგა მკვლევარებს იმისაკენ, რათა მათ მიეცათ რეკომენდაცია ხანდაზმულ ადამიანებში მისი გამოყენების მიზანშეუწონლობის შესახებ [30].

ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატები

თუმცა ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატების თავდაპირველი გამოყენება მნიშვნელოვან ენთუზიაზმს იწვევდა, ხანდაზმულ ადამიანებში ამ წამლების ხშირად ლეტალურ შედეგების გამომწვევმა არასასურველმა ეფექტებმა მათი ფრთხილად გამოყენების სტიმულირება გამოიწვია
„ყველა ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატი, განსაკუთრებით კი ნახევრადგამოყოფის პროლონგირებული პერიოდით, ხანდაზმულ ადამიანებში სიფრთხილით უნდა იყოს გამოყენებული“ [32].
„საჭიროა, რომ შეძლებისდამაგვარად, თავი ავარიდოთ ასპირინისა და ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატების გამოყენებას ხანდაზმული ასაკის იმ პაციენტებში, რომელთაც ანამნეზში აღენიშნებათ სისხლდენა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა განყოფილებაში“ [33].
ოსტეოართრიტის შემთხვევაში, რომელიც უფრო ხშირად გვხვდება ხანდაზმულებში და გააჩნია გამოკვეთილი ანთებითი ხასიათი, ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატი მთლიანობაში უზრუნველყოფს მხოლოდ უმნიშვნელო სიმპტომატურ შეღავათს.  ისინი გამოყენებულ უნდა იქნან „მხოლოდ მაშინ, როდესაც უბრალო ანალგეტიკებით. მაგალითად, პარაცეტამოლით მიმდინარე ბაზური მკურნალობა შევსებას საჭიროებას“ [34].

ანტიბიოტიკები

ხანდაზმულ ადამიანებში მომატებულია  ინფექციურ დაავადებათა რისკი [35], და ინფექციებით გამოწვეული სიკვდილიანობის მაჩვენებელი უფრო მაღალია, ვიდრე უფრო ახალგაზრდა ზრდასრულ ადამიანებში [36], რასაც მივყავართ ანტიბიოტიკების უფრო ხშირ მოხმარებასთან. თირკმელების ფუნქციის ასაკთან დაკავშირებული ნორმალური დაქვეითება ნიშნავს, რომ ხანგრძლივდება ორგანიზმიდან ანტიბიოტიკების (და ასევე თირკმელებით გამოყოფილი  სხვა მედიკამენტების )  გამოდევნის დრო. ამის შედეგად, ხანდაზმულ ადამიანებს, ჩვეულებრივ, უფრო დაბალი, შემცირებული დოზირება ესაჭიროებათ. თუმცა, ანტიბიოტიკების უმრავლესობის ინსტრუქციებში დღემდე არ არსებობს ხანდაზმულთათვის დოზირების შემცირების პრინციპი [37]. დოზირების არშემცირების შემთხვევაში, ჩნდება ორგანიზმში წამლების ტოქსიურ დონემდე  შესაძლო დაგროვების რისკი. გარდა ამისა, ანტიბიოტიკების გვერდითი ეფექტები, შესაძლოა, უფრო ხშირად შეგვხვდეს ხანდაზმულებში, ხოლო ანტიბიოტიკებისა და სხვა წამლების ურთიერთქმედება შესაძლოა უფრო ნათლად იყოს გამოხატული ღვიძლის ფუნქციების დარღვევების გამო [38].
1990 ავსტრალიის წამლების შეფასების კომიტეტმა დაადგინა, რომ ტრიმოქსაზოლის  (ტრიმეტოპრიმი და სულფამეტოქსაზოლი) კომბინირებული პრეპარატები უნდა შეიცავდნენ გაფრთხილებას  ხანდაზმულებში სერიოზული არასასურველი ეფექტების მომატებული რისკის შესახებ და რეკომენდაციებს მოცემულ ასაკობრივ ჯგუფში ამ პროდუქტის არგამოყენების შესახებ [39].
ამინოგლიკოზიდები ასევე, როგორც წესი, ხანდაზმულთათვის დიდი სიფრთხილით გამოიყენება, რადგან არსებობს თირკმელების დაზიანებისა და სმენის დაკარგვის საშიშროება. ეს ორი პრობლემა ამის გარეშე ისედაც გვხვდება ხანდაზმულ ადამიანებში.

წამლები და ჭკუასუსტობა

„ცერებრული“ დილატატორებისა და მათი მსგავსი წამლების მთელი რიგი (ხშირად მათ ნოოტროპულ საშუალებებსაც უწოდებენ) დღესაც ხშირად გამოიყენება ხანდაზმული ადამიანების გონებრივი მოქმედების დარღვევების სამკურნალოდ. გუდმენისა და ჯილმანის  [Goodman and Gilman] ფიზიოლოგიის სახელმძღვანელო ამტკიცებს, რომ „მათი კლინიკური ეფექტურობის დამამტკიცებელი არგუმენტები არასაკმარისად დამაჯერებელია“, რათა ისინი გამოყენებულ იქნან ჭკუასუსტობის სამკურნალოდ [42]. ბრიტანეთის ფარმაკოლოგიური ცნობარის თანახმად, თუმცა ცნობილია ფსიქოლოგიური ტესტების შედეგების ერთგვარი გაუმჯობესების შესახებ, „ამ წამლებმა კლინიკურ პრაქტიკაში ვერ დაამტკიცეს თავისი სარგებლიანობა ასაკობრივი ჭკუასუსტობის შემთხვევებში“ [43].
მეორეს მხრივ, ხშირად მოჰყავთ მონაცემები სწორედ წამლებსა და ჭკუასუსტობის განვითარებას შორის კავშირის შესახებ. შექცევად ჭკუასუსტობას  უფრო ხშირად უკავშირებენ ზოგიერთი ფსიქოტროპული საშუალების ზემოქმედებას (ეს განსაკუთრებით ეხება სედატიურსა და ძილის მომგვრელ პრეპარატებს), სისხლის წნევის დამწევ წამლებს, კრუნჩხვის საწინააღმდეგო და  ფუტკარას პრეპარატებს [45].

ფრთხილი დანიშნულება

არასასურველი ეფექტები, რომლებიც წარმოიშობიან „მრავალჯერადი ფარმაკოთერაპიის „დამცავი ჯავშნის“ დახმარებით ხანდაზმულ ადამიანებში ყველა ასაკობრივი მიზეზითა და დაავადებებით გამოწვეული დარღვევების მკურნალობის“ დროს, ხშირად გვევლინებიან იმ ბოლო წვეთად, რომელსაც მოსდევს ამ ადამიანების მიერ შედარებით დამოუკიდებელი ცხოვრების შეუძლებლობა“ [46].
ამის თავიდან აცილება შესაძლებელია წამლების დანიშვნისა და მოხმარების დროს უსაფრთხოების ზოგიერთი უმარტივესი ზომის დახმარებით. საკონტროლო სიაში მოწოდებულია ზოგიერთი აზრი, რომლებიც უნდა გაითვალისწინონ წამლების დამნიშნავმა პირებმა.
მათ შორის მთავარი პრიცნიპია იმის შემოწმება, თუ რამდენად აუცილებელია ესა თუ ის მედიკამენტი. „თითოეულ შემთხვევაში მნიშვნელოვანია ვიყოთ დარწმუნებული იმაში, რომ მოცემულ მომენტში, მოცემული პაციენტისათვის, კონკრეტული თერაპიული მდგომარეობა ამართლებს მედიკამენტურ ჩარევას“ [47]. მხოლოდ გამონაკლის შემთხვევებშია გამართლებული (თუ ეს საერთოდ დასაშვებია) ერთი წამლით გამოწვეული გვერდითი ეფექტების მეორე წამლით მკურნალობა [48].
შემდეგი პრინციპი მდგომარეობს წამლების რაოდენობის მინიმუმამდე, ხოლო დოზის – დაშვებად მინიმალურამდე შემცირების აუცილებლობაში. „ხანდაზმულ ადამიანებს უნდა მიეცეს რაც შეიძლება მცირე რაოდენობით წამლები, მათი დოზირების მინიმალური ეფექტის შერჩევით, თუნდაც ის „საშუალოზე რამდენადმე ნაკლებია“[49].
„გონიერი პოლიტიკა“ იქნებოდა წამლების შეზღუდული ჯგუფიდან დანიშვნა და ხანდაზმულ ადამიანებზე მათი ზემოქმედების დეტალურად განხილვა [50]. ამას ეწოდება იმ სარეკლამო მონაცემებისადმი კრიტიკული მიდგომა, რომლითაც ამ წამლების მიმართ,  რომლებსაც  უშვებს ფარმაცევტული წარმოება და გამიზნულია ხანდაზმული ადამიანების მდგომარეობის ფართო სპექტრისაკენ.
და ბოლოს, აუცილებელია ვიცოდეთ. თუ როდის უნდა გავჩერდეთ. ხანდაზმულ ადამიანებს ზედმიწევნითი ზედამხედველობა სჭირდებათ, რათა არ იქნას დაშვებული ისეთი სიტუაცია, როდესაც ისინი აუცილებლობის გარეშე აგრძელებენ წამლების მიღებას.

სამოქმედო რეკომენდაციები

1.    ხანდაზმული ადამიანების განსაკუთრებული მოთხოვნილებების დაკმაყოფილება უნდა განვიხილოთ, როგორც წამლების შესახებ ინფორმაციის შექმნის მნიშვნელოვანი ელემენტი იმ პირთათვის, რომლებიც მათ ნიშნავენ, და რომლებიც მოიხმარენ.
2.    ის პირები, რომლებიც უნიშნავენ მედიკამენტებს, უნდა იჩენდნენ განსაკუთრებულ სიფრთხილეს ხანდაზმულ ადამიანებში გარკვეული მდგომარებების სამკურნალოდ წამლების არჩევისას: ისინი უნდა დარწმუნდნენ იმაში, რომ წამალი აუცილებელია, და რომ გამოიყენება მინიმალურად შესაძლებელი დოზირება, და აგრეთვე იმაშიც, რომ წამალი კარგად გადაიტანება.
3.    ხანდაზმული ადამიანები და/ან ისინი, ვინც მათ უვლის, უნდა სვამდნენ აუცილებელ კითხვებს თითოეული წამლის აუცილებლობის შესახებ და მოუწოდონ ექიმებსა და სამედიცინო მუშაკებს, ყველა შესაძლო შემთხვევაში განიხილონ არამედიკამენტური მკურნალობის შესაძლებლობა.
4.    მთავრობებმა და ჯანდაცვის სტრუქტურებმა უნდა უზრუნველყონ მოსახლეობისათვის, ექიმებისა და ფარმაცევტებისათვის უფრო მეტი რაოდენობით სანდო ინფორმაციის მიწოდება,  ხანდაზმული ადამიანების მიერ არასაჭირო წამლების მიღებით გამოწვეული საშიშროების შესახებ.
5.    მთავრობებმა გულდასმით უნდა ადევნონ თვალყური იმ სარეკლამო განცხადებებს, რომლებიც შეეხება ხანდაზმულ ადამიანებისათვის განკუთვილ წამლებს.

ლიტერატურა

1.     Jackson, D.M. and Soothill, R., Is the Medictne Making You ill?, North Ryde, Australia, Angus & Robeitson, 1989, px.
2.     Zazove, P., Mehr, D. , et al, «A criterion-based review of preventive health care in the elderly: Part 2. A geriatric health maintenance program», Journal of Family Practice, Vol 34, No 3, 1992, pp320-47.
3.     Anon., Growing Opportunities for Geriatric Pharmaceuticals, New York, MIRC, 1989.
4.     Bird, H.A., «Antirheumatic drugs in the elderly», Annals of the Rheumatic Diseases, Vol 49, 1990, pp1022-4; Lowenthal, D.T. and Nadeau, S.E., «Drug-induced dementia», Southern Medical Journal, Vol 84, Suppl. 1, May 1991, pp1S-24-1S-31.
5.     Cummings, D.M. and Uttech, K.M., «Antibiotics for common infections in the elderly», Primary Care, Vol 17, No 4, Dec 1990, pp883-903.
6.     Anon., «Elderly people: their medicines and their doctors», Drug and Therapeutics Bulletin, Vol 28, No 20, 1 Oct 1990, pp77-9.
7.     Anon., «Drug consumption in the elderly in Italy», Scrip, No 1721/2, 27/29 May 1992, p4.
8.     Schneider, J.K., Mion, L.C., and Frengley, J.D., «Adverse drug reactions in an elderly outpatient population», American Journal of Hospital Pharmacy, Vol 49, Jan 1992, pp90-6.
9.     Anon., «Problems of aging overestimated?», Scrip, No 1655, 27 Sep 1991, pp4-5.
10. Lexchin, J., «Adverse drug reactions», Canadian Family Physician, Vol 37, Jan 1991, pp109-18.
11. Anon., «Drugs and the elderly – US debate continues», Scrip, No 1407, 28 Apr 1989, p18.
12. Advertisement in the American Journal of Medicine, Vol 91, No 2, Aug 1991, ррА30-A32.
13. Dukes, M.N.G. and Beeley, L., (eds). Side Effects of Drugs Annual 14, Amsterdam, Elsevier, 1990, p86.
14. Anon., «Prescriptions for profit», transcript of a television documentary broadcast on the Frontline programme on 28 Mar 1989, Boston, WGBH Transcripts, p29.
15. Anon., «Drug effects in the elderly», WHO Drug Information, Vol 5, No 2, 1991, p61.
16. Bird, op cit.
17. Laurence, D. and Bennett, P.N., Clinical Pharmacology, Edinburgh, Churchill Livingstone, (6th edn), 1987, pp140-2.
18. Parish, P., Medicines: a guide for everybody, London, Penguin (6th edn, revised), 1989, p32.
19. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and The Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992, p14.
20. Ibid.
21. Williamson, J., «Introduction», British Medical Bulletin, Vol 46, No 1, 1990, pp1-8.
22. Wolfe, S.M., Fugate, L., et al, Worst Pills Best Pills, Washington, Public Citizen Health Research Group, 1988, pp69-70.
23. Potter, J.F. and Haigh, A., «Benefits of anti-hypertensive therapy in the elderly», British Medical Bulletin, Vol 46, No 1, 1990, pp77-93.
24. Laurence and Bennett, op cit, p142.
25. Swift, C.G., «Prescribing for the elderly», in: Feely, J. (ed.), New Drugs, London, British Medical Journal, 1991, pp65-73.
26. Collier, J., The Health Conspiracy, London, Century Hutchinson, 1989, p15.
27. Wolfe, et al, op cit, p8.
28. Hart, P., Colenda, C.C. and Hamer, M., «Effects of buspirone and alprazolam on the cognitive performance of normal elderly subjects», American Journal of Psychiatry, Vol 148, No 1, Jan 1991, pp73-7.
29. Parish, op cit, p32.
30. Cumming, G., Miller, J.P., et al, «Medications and multiple falls in elderly people: the St Louis OASIS Study», Age and Ageing, Vol 20, 1991, pp455-61 .
31. Nuki, G. and Pullar, Т., «Non-steroidal analgesic and anti-inflammatory agents», in: Feely, op cit, рр330-44.
32. Bird, H.A., «Drugs and the elderly», Annals of the Rheumatic Diseases, Vol 49, 1990, pp1021-2.
33. Durnas, С. and Cusack, B.J., «Salicylate intoxication in the elderly; recognition and recommendations on how to prevent it», Drugs & Aging, Vol 2, No 1, 1992, pp20-34.
34. Nuki and Pullar, op cit.
35. Sirgo, M.A. and Norris, S.; «Ceftazidime in the Elderly: Appropriateness of twice-daily dosing», DICP, The Annals of Pharma-cotherapy, Vol 25, Mar 1991, pp284-8.
36. Yoshikawa, T.T., «Antimicrobial therapy for the elderly patient», Journal of the American Geriatric Society, Vol 38, No 12, Dec 1990, pp1353-72.
37. Sirgo and Norris, op cit.
38. Sanderson, P., «Antibiotics and the elderly», The Practitioner, Vol 234, Dec 1990, pp1064-6.
39. Anon., «Australian ADRs», Scrip, No 1500, 28 Mar 1990, p30.
40. Yoshikawa, op cit.
41. Moran, J., AIzheimer’s Disease: New Therapies and the World Market, London, Financial Times Management Reports, 1991.
42. Gilman, A.G., Rail, T.W., Nies, A.S., and Taylor, P., Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York, Pergamon Press, (8th edn) 1990, p781.
43. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p92.
44. Mansfield, P., «Classifying improvements to drug marketing and justifications for claims of efficacy», International Journal of Risk & Safety in Medicine, Vol 2, 1991, pp171-84.
45. Lowenthal and Nadeau, op cit .
46. Ibid.
47. Williamson, op cit.
48. Laurence and Bennett, op cit, p142.
49. Parish, op cit, p32.
50. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p14.