ორგანოთა პათოლოგიები, კვლევის მეთოდები. ფილტვები
ოპერაციები. ფილტვებზე ოპერაციები, ძირითადად კეთდება ლოკალური პათოლოგიური პროცესების არსებობის შემთხვევებში. ფილტვებზე ჩატარებული ოპერაციები მიეკუთვნებიან მსხვილი ოპერაციული ჩარევების კატეგორიას და კეთდება ენდოტრაქეული ნარკოზის ქვეშ ფილტვების ხელოვნური ვენტილაციის ფონზე. ოპერირებული ფილტვის ბრონქებიდან საპირისპირო ფილტვის ბრონქებში პათოლოგიური მასალის (ჩირქოვანი ნახველი, სისხლი, სიმსივნის ფრაგმენტი) მოხვედრის თავიდან აცილების მიზნით აუცილებელია სპეციალური საინტუბაციო მილების გამოყენება, რომლებიც უზრუნველყოფენ ბრონქების განცალკევებულ ინტუბაციას (მაგ., კარლენსის მილი); მხოლოდ ჯანმრთელი ფილტვის ინტუბაცია და ვენტილაცია (ერთფილტვიანი ნარკოზი); ოპერირებული ფილტვის ბრონქების ტამპონადა. მხოლოდ ჯანმრთელი ფილტვის ვენტილაციის შემთხვევაში სუნთქვითი ექსკურსია ხელს არ უშლის ქირურგიულ მანიპულაციას.
ფილტვებზე ოპერაციული მიდგომისთვის გამოიყენება წინა, წინა–გვერდითი, გვერდითი და უკანა–გვერდითი თორაკოტომია (გულმკერდის კედლის გაკვეთა), 15–30 სმ–ის განაკვეთს ძირითადად ატარებენ ნეკნების პარალელურად; გულმკერდის ღრუ იხსნება შრეობრივად ნეკნთაშუა სივრციდან ან რეზეცირებული ნეკნის სარეცელიდან.
ფილტვებზე უმარტივესი ოპერაციაა პნევმოტომია – ფილტვის ქსოვილის გაკვეთა, აღნიშნული ჩარევა ხორციელდება ფილტვის ქსოვილიდან კეთილთვისებიანი წარმონაქმნების (მაგ., ჰამართრომების) ამოკვეთის ან უცხო სხეულების მოცილების მიზნით. ფილტვის განაკვეთის გაკერვა ხდება კვანძოვანი ან П-მაგვარი ნაკერებით, შეძლებისდაგვარად მთელ სიღრმეზე, რათა არ მოხდეს ფილტვშიდა ღრუს ჩამოყალიბება. გულმკერდის კედლის მხრიდან ფილტვის აბსცესების გახსნის მიზნით პნევმოტომია პრაქტიკულად არ გამოიყენება.
პნევმოპექსია – ფილტვის ქსოვილის მიკერება გულმკერდის კედელთან – ადრე გამოიყენებოდა გულმკერდის კედლის ხვრელების ჰერმეტიზაციის მიზნით ღია პნევმოთორაქსით გართულებული ჭრილობების დროს. თანამედროვე პირობებში პნევმოპექსია, ზოგჯერ, გამოიყენება ფილტვის მასიური რეზექციის შემდეგ ფილტვის დარჩენილი ქსოვილის შემოგრეხის ან არასასურველი ცდომის თავიდან აცილების ან მისი გაშლისთვის და პლევრის ღრუს შევსებისთვის ოპტიმალური მდებარეობის მინიჭების მიზნით.
პნევმონექტომია (პულმონექტომია) – მთელი ფილტვის მოცილება – კეთდება ცალმხრივი ჩირქოვანი პროცესების დროს, როდესაც მათ უკავიათ ორგანოს დიდი ნაწილი, ტუბერკულოზის, აგრეთვე ფილტვის ცენტრალური კიბოს დროს, თუკი უფრო მცირე მოცულობის ოპერაციის გაკეთება შეუძლებელია ან ონკოლოგირი თვალსაზრისით არასაკმარისად რადიკალურია. თორაკოტომიის და შეხორცებებიდან (თუკი ისინი არსებობენ) ფილტვების გამოთიშვის შემდეგ ფესვის მაღლა ხდება პლევრის გარდამავალი ფურცლის გაკვეთა, ბლაგვი ან ბასრი მეთოდით გამოყოფენ ცხიმოვან ქსოვილს და ახორციელებენ ფილტვის სისხლძარღვების და ბრონქების გულდასმით პრეპარირებას, დამუშავებას და გადაკვეთას. წინა–გვერდითი მიდგომის შემთხვევაში თავდაპირველად ხდება სისხლძარღვების (ვენების და არტერიების დამუშავების თანმიმდევრობას პრაქტიკული მნიშვნელობა არ გააჩნია), შემდეგ კი ბრონქების გამოყოფა. უკანა–გვერდითი მიდგომის შემთხვევაში პირველ რიგში ხდება ბრონქების დამუშავება, გვერდითი მიდგომის დროს დამუშავების თანმიმდევრობა შესაძლებელია შეიცვალოს სიტუაციიდან გამომდინარე. სისხლძარღვის გამოყოფის შემდეგ ხდება მისი პროქსიმალური ნაწილის გადაკვანძვა და დამატებით გაკერვა, ხოლო დისტალური ნაწილის – მხოლოდ გადაკვანძვა. სისხლძარღვი იკვეთება. მთავარი ბრონქის გამოყოფა ხორციელდება რაც შეიძლება ახლოს ტრაქეის ბიფურკაციასთან, იკერება მეკანიკურად, მასზე ფიქსირდება მძლავრი მომჭერი გაკერვის ადგილიდან 0,5–1 სმ–ით მოშორებით და იკვეთება ინსტრუმენტებს შორის. ბრონქის ტაკვის მექანიკური ნაკერი ჩვეულებრივ მაგრდება რამდენიმე კვანძოვანი ნაკერით და იფარება მედიასტინური პლევრით. გულდასმით ჰემოსტაზის შემდეგ პლევრის ღრუ იკერება შრეობრივად. მთლიანად ასეპტიური ოპერაციის ჩაუტარებლობის ან იდეალური ჰემოსტაზის არსებობაზე საეჭვო შემთხვევებში, უკანა აქსილარულ ხაზზე, მერვე ნეკნთაშუა სივრცეში რჩება დრენაჟი. პლევრაში გამოხატული პათოლოგიური ცვლილებების შემთხვევაში ფილტვის მოცილება ხდება პარიესულ პლევრასთან ერთად (პლევროპნევმონექტომია). ფილტვის კიბოს შემთხვევაში კეთდება გაფართოებული პნევმონექტომია ფილტვის ფესვის და შუასაყრის გარშემო არსებული ქსოვილების და ლიმფური კვანძების მოცილებით ან კომბინირებული პნევმონექტომია – ფილტვის მოცილება იმ ორგანოს ან ქსოვილის (პერიკარდიუმი, წინაგული, დიფრაგმა, გულმკერდის კედელი) ნაწილთან ერთად, რომელშიც ის არის ჩაზრდილი.
პათოლოგიური პროცესით დაზიანებული ფილტვის ნაწილის მოცილებას ეწოდება ფილტვის რეზექცია. განასხვავებენ ტიპიურ რეზექციებს, რომელთა დროსაც ხდება ფილტვის ანატომიური ნაწილის მოცილება, და ატიპიურ რეზექციებს, რომელთა დროსაც მოცილებული ქსოვილის მოცულობა არ შეესაბამება ფილტვის წილს ან სეგმენტს. ფილტვის ერთ–ერთი წილის ოპერაციულ მოცილებას ეწოდება ლობექტომია, სამწილიანი მარცხენა ფილტვის ორი წილის მოცილებას – ბილობექტომია. ლობ– და ბილობექტომიის დროს თორაკოტომიის შემდეგ, როგორც წესი, ხდება მთლიანი ფილტვის განთავისუფლება შეხორცებებიდან, შემდეგ ბლაგვი ან ბასრი მეთოდით გამოყოფენ წილთაშუა ნაპრალს (ნაპრალებს). წილის ”ფესვის” ელემენტები (არტერია ან არტერიები, ვენა, ბრონქი) გამოიყოფა და მუშავდება ერთმანეთისგან დამოუკიდებლად, ამასთან, სისხლძარღვების და ბრონქების დამუშავების თანმიმდევრობა დამოკიდებულია ოპერაციულ მიდგომაზე, თითოეული წილის ანატომიური აგებულების თავისებურებაზე, აგრეთვე პათოლოგიური ცვლილებების ხასიათზე. წილებს შორის ფილტვის ქსოვილის კავშირების გაკვეთა ხორციელდება П-მაგვარი ნაკერით ან მექანიკური ნაკერით წინასწარი გაკერვის შემდეგ. ფილტვის წილის მოცილების შემდეგ აუცილებელია უზრუნველყოფილ იქნას ფილტვის დარჩენილი ნაწილის ჰერმეტულობა. პლევრის ღრუს დრენირება, ჩვეულებრივ, ხორცილედება ორი დრენაჟით, რომლებიც თავსდებიან პლევრის ღრუს გუმბათში და ნეკნ–დიაფრაგმის სინუსის უკანა–გვერდით ნაწილში, რის შემდეგაც მათ უერთებენ ვაკუუმურ სისტემას პლევრის შიგთავსის შეგროვების მიზნით. გულმკერდის კედელი იკერება შრეობრივად.
ფილტვის სეგმენტის მოცილებას ეწოდება სეგმენტოტომია. არც თუ იშვიათად რეზეცირებულია ფილტვის ორი ან მეტი სეგმენტი (პოლისეგმენტური რეზექცია) ან 1–2 სეგმენტი მეზობელ წილთან ერთად (ფილტვების კომბინირებული რეზექცია). ყველაზე ხშირად გამოყენებულ ფილტვების კომბინირებულ რეზექციას წარმოადგენს მარცხენა ფილტვის ქვემო წილის მოცილება ენისებრი სეგმენტთან ერთად, მისი ზედა წილის ბრონქოექტაზების დროს.
სეგმენტექტომიის დროს თავდაპირველად ხორციელდება ფილტვების გათიშვა შეხორცებებიდან და წილთაშუა ნაპრალების გაყოფა, შემდეგ ხდება სეგმენტური არტერიის და ბრონქის მოძებნა, გამოყოფა და, დამუშავების შემდეგ, გადაკვეთა იმ თანმიმდევრობით, რაც შეესაბამება თითოეული სეგმენტის ანატომიურ თავისებურებას. სეგმენტშორის ვენები, რომლებიც ადრენირებენ ორ მეზობელ სეგმენტს, წარმოადგენენ სეგმენტებს შორის საზღვრის განსაზღვრის ორიენტირს და მათი გადაკვეთა არ ხდება. არტერიის, ბრონქის გადაკვეთის და ამ უკანასკნელის პროქსიმალური ტაკვის გაკერვის შემდეგ, ბლაგვი მეთოდით ხდება სეგმენტებს შორის საზღვრის გათიშვა, ბრონქის პერიფერიოულ ტაკვზე დადებული მომჭერზე მოქაჩვით, და სეგმენთშუა ვენაში ჩამავალი წვრილი ვენების გადაკვანძვა. სეგმენტის მოცილების შემდეგ ხორციელდება ფილტვის ჭრილობის ზედაპირის (სეგმენტებს შორის საზღვრის) სრულყოფილი ჰემო– და აეროსტაზი. პლევრის ღრუს დრენირება, ისევე როგორც ლობექტომიის შემთხვევაში, ხდება ორი დრენაჟით.
ფილტვის ატიპიური რეზექცია ნაჩვენებია ზედაპირულად განლაგებული პათოლოგიური კერების ან ფილტვის ქსოვილის შეცვლილი უბნების მოცილების აუცილებლობის შემთხვევაში. განასხვავებენ ფილტვის კიდით, სოლისებურ და პრეციზიულ ატიპიურ რეზექციას. კიდითი რეზექციის დროს პათოლოგიური პროცესით დაზიანებული ფილტვის კიდის უბანს აფიქსირებენ ანატომიური პინცეტით და მომჭერით ან საკერავი აპარეტის მაშებით ქაჩავენ მომავალი რეზექციის ხაზზე. მომჭერის ქვეშ ფილტვის ქსოვილი იკერება П-მაგვარი ნაკერით ან საკერავი აპარატით ედება მტკიცე ნაკერი, რის შემდეგაც სკალპელით ინსტრუმენტზე ხდება სარეზექციო უბნის ამოკვეთა. მომჭერის ან აპარატის მოხსნის შემდეგ კონტროლდება ნაკერების ჰერმეტულობა, აუცილებლობის შემთხვევაში ხორციელდება დამატებითი ნაკერების დადება ან სისხლმდენი სისხლძარღვების მოწვა ელექტრუკაუტერით. პლევრის ღრუს დრენირების შემდეგ გულმკერდის კედლის ჭრილობა იკერება შრეობრივად. როგორც წესი, კიდითი რეზექციის პრინციპით ხორციელდება ფილტვების ღია ბიოფსია.
სოლისებური რეზექციის დროს გამოიყენება იგივე მეთოდები, რაც კიდითი რეზექციის დროს, თუმცა ფილტვის რეზეცირებული უბნის მოზიდვა ხდება ორი, სოლისებური მომჭერით ან ორი თანხვედრი მიმართულებით ორჯერ ედება საკერი აპარატი და იკვეთება ფილტვის ქსოვილი სამკუთხა უბანი.
პრეციზიული ატიპიური რეზექციის შემთხვევაში ფილტვის ქსოვილის გაყოფა ხდება რეზეცირებული უბნის ზედაპირის უშუალო სიახლოვეს (1–3 მმ დაშორებით), ამასთან გაყოფა ხორციელდება თანდათანობით ელეტროკაუტერის გამოყენებით, ფრთხილად გამოიყოფა და იკვანძება წვრილი სისხლძარღვები და ბრონქები. სწორედ ამის გამო, მოფუნქციონირე ფილტვის ქსოვილის დანაკარგი მინიმალურია, ხოლო ჰემო– და აეროსტაზი საკმაოდ სრულყოფილი. ფილტვის ქსოვილში წარმოქმნილი ქსოვილი ჩვეულებრივ იკერება.
ფილტვების დაავადებების დროს აგრეთვე გამოიყენება სხვა სახის ოპერაციული ჩარევებიც.
პოსტი წარმოადგენს, ლალი დათეშიძისა და არჩილ შენგელიას სამედიცინო ენციკლოპედიის ნაწილს. საავტორო უფლებები დაცულია.
- გაფრთხილება
- წყაროები: 1. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ. “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. თბილისი, 2005. “ტექინფორმის” დეპონენტი N: 1247. თეიმურაზ ჩიგოგიძის რედაქციით. 2. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ; “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. მეორე დეპო-გამოცემა. ჟურნალი “ექსპერიმენტული და კლინიკური მედიცინა”. N: 28. 2006. დეპონენტი პროფესორ თეიმურაზ ჩიგოგიძის საერთო რედაქციით.
.