ანტიბიოტიკები (III)

 ”პრობლემური წამლები” . ენდრიუ ჩეტლი

დასაწყისი იხ. >>>

პენიცილინები

პენიცილინის ჯგუფის ანტიბიოტიკები, შესაძლოა, მათ შორის ყველაზე ცნობილი – მოიცავენ ღირებული ანტიბიოტიკების მთელ რიგს, რომლებიც ძალზე ეფექტურია შესაბამისი გამოყენების დროს. პენიცილინის გაყიდვის მოცულობამ მთელს მსოფლიოში 1988 წელს 3 მილიარდ აშშ დოლარი შეადგინა ]79]. უკანასკნელ წლებში აღინიშნება ამოქსაცილინის, ამპიცილინის მსგავსი პოპულარობის ზრდა.
როგორც ამპიცილინი, ისევე ამოქსაცილინი, ფართოდ გამოიყენება ზედა და ქვემო სასუნთქი გზების, შარდსადენის ტრაქტის (მაგალითად, ცისტიტის)  ინფექციებისას. ისინი ხშირად არასათანადოდ, არასაჭიროებისამებრ გამოიყენება – არასწორი ჩვენებებისას, არასწორი დოზირებისას და დროის არასწორი პერიოდის განმავლობაში. ხშირად კი ისინი გამოიყენებიან ისეთი დაავადებებისსა, რომელთა მკურნალობა უმჯობესია ბენზილპენიცილინით ან პენიცილინ V-თი [81].
პენიცილინის ჯგუფის არც ერთი პრეპარატი არ უნდა იქნეს გამოყენებული ტრივიალური ინფექციების დროს, ან ისეთი პაციენტების მიერ, რომლებსაც ადრე ალერგიული რეაქცია ჰქონდათ. შესაძლებელია, რომ მოსახლეობის 5-15%-ს ჰქონდეს ალერგია პენიცილინების ან ცეფალოსპორინების მიმართ [83].

ცეფალოსპორინები

პენიცილების მონათესავე ცეფალოსპორინები წარმოადგენენ ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებს. ისინი უნებურად კლასიფიცირდებიან „თაობების“ მიხედვით – მათი გამოჩენის თარიღის, და ასევე მათი მოქმედების სპექტრის მიხედვით, ეს განსაკუთრებით ნათლად ჩანს გრამ-უარყოფითი ბაქტერიების მიმართ. თავისი მოქმედებით ისინი ერთმანეთის მსგავსია და „არსებობს მათი გამოყენების აბსოლუტური ჩვენების მცირე რაოდენობა“ [84].
ამერიკის მედიცინის ასოციაციამ [ამა] 1980 წელს განაცხადა, რომ „[ცეფალოსპორინების] ძალიან წინ წამოწევა და ფართო თერაპიული გამოყენება მათი ინფექციის საწინააღმდეგო თერაპიის უკუპროპორციულია“ [88]. თუმცა 6 წლის შემდეგ ამა-მ ასევე გამოთქვა აზრი, რომ, თუმცა, ცეფალოსპორინები მთლიანობაში ეფექტურებია და ფართოდაც გამოიყენება, პირველი და მეორე თაობის პრეპარატები „ჩვეულებრივ, არ ითვლებიან პირველი არჩევის პრეპარატებად უმეტესი ინფექციების სამკურნალოდ, რადგან არსებობს უამრავი სხვა მრავალეფექტური და უფრო იაფი ალტერნატიული საშუალება“. რაც შეეხება მესამე თაობის ცეფალოსპორინებს, „ისინი საჭიროებენ დამატებით კლინიკურ გამოკვლევებს, რათა დაამტკიცონ, რომ ისინი ისევე საიმედონი არიან, როგორც უკვე შემოწმებული თერაპიული საშუალებები“ [89]. ერთ-ერთ გულდასმითი ანალიზის შემდეგ გაკეთდა დასკვნა, რომ „კლინიკურ შედეგების შესახებ გამოქვეყნებულმა მონაცემებმა ვერ გამოავლინეს პერორალური ცეფალოსპორინების უპირატესობა ნაკლებად ძვირადღირებულ ალტერნატიულ საშუალებებთან შედარებით უმეტესი ინფექციების მკურნალობის დროს, რომელთა ჩვენებებში ის იყი მითითებული. რეკომენდებულია პერორალური ცეფალოსპორინების რეზერვის შექმნა, განსაკუთრებით კი უფრო ახლების და ძვირადღირებულების, მეორე და მესამე რიგის თერაპიისათვის, ისეთი შემთხვევებისათვის, როდესაც ამოქსაცილინი, პენიცილინი V ან კოტრიმოქსაზოლი არაეფექტური,ა ან კიდევ ჰიპერმგრძნობიარე რეაქციებს იწვევენ [90]“.
უამრავი დამოუკიდებელი რეკომენდაციის არსი იმაში მდგომარეობს, რომ ცეფალოსპორინები უნდა გამოიყენებოდეს „მხოლოდ მკაცრად განსაზღვრული ჩვენებების დროს. მათი გადამეტებული მოხმარება ხელს უწყობს  რეზისტენტული მიკროორგანიზმების გაჩენას, და ხარისსხიანი, ძვირადღირებული წამლები ფუჭად იხარჯება [91]“. ამიტომაც, „საჭიროა ამ საშუალებების შეზღუდული მარაგი – მესამე თაობის ცეფალოსპორინებისა, და მათი მოხმარება მკაცრად უნდა იყოს გაკონტროლებული, ანტიობიოტიკების სფეროში არსებული პოლიტიკის შესაბამისად“ [92].

ცეფალოსპორინების თაობები

პირველი თაობა

საინექციო: ცეფალოტინი, ცეფაზოლინი, ცეპაფრინი

პერორალური: ცეფალექსინი, ცეფადროქსილი, ცეფრადინი

მეორე თაობა

საინექციო; ცეფამანდოლი,  ცეფოცინიდი, ცეფოქსიტინი, ცეფორუქსიმი, ცეფტოტეთანი, ცეფმეტაზოლი,

პერორალური: ცეფაკლორი, ცეფორუქსიმი, აქსეტილი

მესამე თაობა

საინექციო: მოქსალაქტამი, ცეფოტაქსიმი, ცეფტრტრიაქსონი, ცეფტიტოქსიმი, ცეფოპერაზონი, ცეფტაზიდიმი

პერორალური:  ცეფიქსიმი

ისინი ფართოდ გამოიყენება ქირურგიულ პრაქტიკაში, განსაკუთრებით კი ქირურგიული ინფექციების პროფილაქტიკისათვის [93]. და ეს მიუხედავად იმ აზრისა, რომ „ცეფალოსპორინები ქირურგიული ჰოსპიტალური ინფექციების დროს მნიშვნელოვან როლს თამაშობენ პირველი რიგის თერაპიის სახით“ [94].
ისინი არ წარმოადგენენ „აუცილებელ და ასარჩევ წამლებს რომელიმე პედიატრიული ინფექციის დროს“, თუმცა, მრავალ სიტუაციაში,  უზრუნველყოფენ მკურნალობის სასარგებლო ალტერნატივას. პედიატრიული პრაქტიკის საერთო წესი კი იმაში მდგომარეობს, რომ „გამოყენებული უნდა იქნეს უფრო ვიწრო სპექტრის მქონე და ნაკლებად ძვირადღირებული საშუალებები“ [95].
ამა ეთანხმება ყოველივე ამას, როდესაც ლაპარაკობს ცეფოტაქსინის (საფირმო სახელწოდება – კლაფორანი) ან სხვა მესამე თაობის ცეფალოსპორინების საერთო მოხმარების შესახებ [96]. ის ხაზს უსვამს, რომ „აუცილებელია დამატებითი კლინიკური გამოკვლევები იმ დრომდე, როდესაც შესაძლებელი იქნება მათი გამოყენების შესახებ კონკრეტული რეკომენდაციების მიცემა“.

ქინოლონები

ქხინოლონებს  (იგივე ფტოროხინოლონებს) უახლეს სინთეზურ ანტიბიოტიკებს შორის უკავიათ ადგილი, თუმცა პირველი სინთეზური ხინოლონი – ნალიდიქსის მჟავა (ნევიგრამონი, ნეგრამი) – უკვე მრავალი წელია, რაც არსებობს. ნალიდიქსის მჟავა გამოიყენება შარდსადენი გზების ზოგიერთი ინფექციისა და შიგელებით გამოწვეული დიზენტერიის სამკურნალოდ, მიუხედავად მისი ხშირად აღნიშნული გვერდითი ეფექტებისა და მისდამიი მდგრადობის ძალზედ ადვილი გამომუშავებისა [104].

ნორფლოქსაცინის ეფექტურობა დამტკიცდა შარდსადენის გზების ინფექციებისას, გონოკოკური ინფექციების ჩათვლით. თუმცა შარდსადენის ტრაქტის გარეთ ამ წამლის კონცენტრაცია მნიშვნელოვნად დაბალია იმ ნიშნულებზე, რომლებიც აუცილებელია სისტემური ინფექციების სამკურნალოდ [112]. გარდა ამისა, ხინოლონები არ არიან აქტიურები Chlamydia trachomatis-ის მიმართ, რომელიც ხშირად თან სდევს სხვა, სქესობრივი გზებით გადამდებ დაავადებებებს; აქედან გამომდინარე, ხინოლონები ვერ გამოიყენება ურეთრიტის დროს მონოთერაპიული მკურნალობის სახით  [113]. ერთ-ერთი ახლანდელი მიმოხილვის ავტორებმა თქვეს, „რომ არ თვლიან, რომ ხინოლონები საბოლოო არჩევანის საშუალებებია ნებისმიერი სპეციფიური ინფექციის დროს“ [114].

ნაკლებად სავარაუდოა, რომ ბავშვებში რომელიმე ხინოლონის მოხმარება ოდესმე ნებადართული იქნება, რადგანაც ცხოველებზე გამოკვლევებმა აჩვენეს ხტრილის დაზიანება ამ წამლების შეყვანის შემდეგ. ასევე ცნობილია ძვლების შექცევადი დაზიანება იმ მოზარდებში, რომლებიც იღებდნენ ციპროფლოქსაცინს მუკოვისციდოზის მკურნალობის დროს [122].  ასევე უნდა ავერიდოთ ხინოლონების გამოყენებას ორსულ ქალებში [123].

მაკროლიდებისა და ლინკომიცინების ჯგუფები

ანტიბიოტიკები-მაკროლიდები, ისეთები, როგორიცაა ერითრომიცინი, სასარგებლოა ბუნებრივი პენიცილინის მიმართ მდგრადი ბაქტერიების მიერ გამოწვეული ქსოვილების ინფექციების დროს, ან პენიცილინების მიმართ ალერგიის მქონე ავადმყოფებში. თუმცა, ერითრომიცინის მიმართ ბაქტერიები სწარაფად გამოიმუშავებენ მდგრადობას. ერითრომიცინის ინტენსიურმა კლინიკურმა გამოყენებამ მიგვიყვანა მდგრადობის სწრაფ გაჩენასთან გარკვეულ კლინიკურ პირობებში (განსაკუთრებით კი სტაფილოკოკებში, A ჯგუფის სტრეპტოკოკებსა და ენტეროკოკებში).
ერითრომიცინი ხშირად იწვევს დისპეფსიურ გვერდით ეფექტებს: გულის რევას, ღებინებასა და კუჭის აშლას. ისინი არასწორი დოზებითაა გამოწვეული, და გარდა ამისა, ხშირად გვხვდება წამლის ენტეროსოლობილური ტაბლეტების გამოყენების შემდეგ [12]. „არ არსებობს საკმაო დამაჯერებელი მონაცემები მოზრდილ ადამიანებში, რათა ვამტკიცოთ, რომ ერითრომიცინის ნებისმიერი წამლის ფორმა იწვევს უფრო მცირე დისპეფსიურ გვერდით ეფექტებს [126]“.
ბრიტანეთის ეროვნული ფარმაკოლოგიური ცნობარის მიხედვით, კლინდამიცინსა და ლინკომიცინს „გააჩნიათ შეზღუდული მოხმარების სფერო მათი სერიოზული გვერდითი ეფექტების გამო“ [128]. თუმცა, ხშირად, ნათელი და მკაფიო გაფრთხილებების მიუხედავად, ისინი არასათანადოდ გამოიყენება.
ამა-ს მიხედვით, ლინკომიცინს „არ გააჩნია თერაპიული უპირატესობანი კლინდამიცინთან შედარებით. ამის შედეგად, ის მორალურად მოძველდა“ [129].
ეს „მოძველებული“ წამალი 1988 წელს შემოთავაზებული იყო ფირმა Upjohn-ის მიერ ფილიპინებზე  „მსუბუქი“ და „მძიმე“ ინფექციების სამკურნალოდ. ამავე ფირმის საფირმო პროდუქტის – დალანი C-ს (კლინდამიცინი) რეკლამა ამ წამალს სთავაზობდა „გრამ-დადებითი ინფექციების დროს, რომელსაც ყველაზე უფრო ხშირად ვხვდებით: ტონზილიტი, შუა ყურის ანთება, სინუსიტი, ბრონქიტი, პნევმონია, აბსცესები, კანისა და რბილი ქსოვილების ინფექციური დაავადებები“ [131].

სტრეპტომიცინი და სხვა ამინოგლიკოზიდები

ამ კატეგორიის წამლებში შედიან გენტანიცინი, ამიკაცინი, ფრამიცეტინი,კანამიცინი, ნეთილმიცინი, პარომომიცინი, სიზომიცინი და თობრამიცინი. მათ მოქმედების ფართი სპექტრი გააჩნიათ, მაგრამ მათი სარგებლიანობა შეზღუდულია მძიმე გვერდითი ეფექტებისა და მათ მიმართ მდგრადობის მიზეზით. მათ შეუძლიათ გამოიწვიონ, განსაკუთრებით მაღალი დოზებით ან ხანგრძლივი გამოყენებისას, დაყრუება, თირკმელების დაზიანება, კუნთების სისუსტე და სუნთქვის გაძნელება. საშუალოზე უფროსი ასაკის ადამიანებსა და თირკმელების პრობლემების მქონე პაციენტებს ისინი დიდი სიფრთხილით უნდა მიეცეს. არ შეიძლება მათი გამოყენება ორსულობის დროსაც [133]. ჩინეთში ამინოგლიკოზიდებით გამოწვეული სიყრუე მისი გამოწვევის ერთ-ერთი უმთავრესი მიზეზია [134].
სტრეპრომიცინსა და ნეომიცინს ხშირად მიაკუთვნებენ ფაღარათის საწინააღმდეგო პრეპარატებს. მაგრამ, “აუცილებელია მათი გამოთიშვა კუჭ-ნაწლავური ინფექციების მურნალობისას. ისინი კი არ ამოკლებენ, არამედ ახანგრძლივებენ ფაღარათის მკურნალობისათვის საჭირო დროს, რადგანაც იწვევენ ფარულ ბაქტერიულ ფაღარათს, ბაქტერიების მატარებლობასა და ფსევდომემბრანოზულ კოლიტს” [143]. ნეომიცინი ასევე იწვევს კუჭის აშლილობას [144].
მთლიანობაში, წამლების მთელი ეს ჯგუფი ითვლება ძალზე სასარგებლოდ, პენიცილინისადმი მდგრადი ინფექციების მკურნალობაში. ორი ყველაზე უფრო სასარგებლო წამალი – გენტამიცინი და ტობრამიცინია, მაშინ, როდესაც ამიკაცინს ინახავენ მარაგად გენტამიცინისა და ტობრამიცინისადმი მდგრადი ინფექციების სამკურნალოდ [145].

ქლორამფენიკოლი (ლევომიცეტინი)

 ქლორამფენიკოლის “ტოქსიური ეფექტებმა”, თუმცა ისინი იშვიათია, გადაწონა მისი სარგებლიანობა” [146]. ბრიტანეთის ეროვნული ფარმაკოლოგიური ცნობარი ამტკიცებს: “ქლორამფენიკოლი – ეს არის ძლიერი, ფართო სპექტრის პოტენციურად ტოქსიური ანტიბიოტიკი, რომელიც უნდა იყოს მარაგში სიცოცხლისათვის საშიში ინფექციების სამკურნალოდ [147]”. ეს არის ძალზე ღირებული საშუალება მუცლის ტიფისა და მენინგიტის გარკვეული ტიპის სამკურნალოდ. ამასთან, ძალზე გავრცელებულია მისი გადამეტებულად დანიშვნა, და მისმა განურჩეველმა გამოყენებამ ძვლის ტვინის დაზიანებით გამოწვეული სიკვდილის მრავალი შემთხვევა გამოიწვია, რომელთა თავიდან აცილება შესაძლებელი იყო [148].
ქლორამფენიკოლი არ არის ძვირი, ის ადვილად მოსახმარია, და მისი შესაბამისად გამოყენებისას ისეთი სერიოზული სიტუაციის დროს, როგორიც არის მენინგიტი, ლეტალური გვერდითი მოვლენების რისკი უფრო დაბალია, ვიდრე დაავადებით გამოწვეული სიკვდილისა [152]. ამიტომაც, ქლორამფენიკოლი უნდა გვქონდეს მარაგად მძიმე ინფექციების შემთცვევებში გამოსაყენებლად, განსაკუთრებით კი განვითარებად ქვეყნებში. როგორც ეს წერია ავტორიტეტულ სახელმძღვანელოში “ანტიბიოტიკები ტროპიკებში”, “ქლორამფენიკოლი არ უნდა გამოიყენებოდეს ტრივიალური ინფექციების დროს მაშინ, როდესაც შესაძლებელია ნაკლებად სარისკო საშუალებების გამოყენება” [153].

ტეტრაციკლინები

ტეტრაციკლინები – ეს ფართო სპექტრის მოქმედების ანტიბიოტიკებია, რომლებიც ნაკლებად ღირებულნი გახდნენ მათ მიმართ ბაქტერიული მდგრადობის ზრასთან ერთად [154]. ახლა მათ ადრინდელთან შედარებით, გაცილებით ნაკლებად იყენებენ, ყოველ შემთხვევაში, განვითარებული წარმოების ქვეყნებში. მათ უნიშნავენ მსუბუქი ქრონიკული ბრონქიტის, პნევმონიის ატიპიური შემთხვევებისა და ფერისმჭამელების სამკურნალოდ. პატარა ბავშვებში ტეტრაციკლინები იწვევენ კბილის ფერის შეცვლასა და ზრდიან კარიესის რისკს. ისინი ასევე ილექებიან ძვლოვან ჩონჩხში, და ტეტრაციკლინებით მკურნალობის პერიოდში წყდება ძვლოვანი ქსოვილის ზრდა. ამიტომაც, არ შეიძლება მათი დანიშვნა 7 წელზე  უმცროსი ბავშვებისათის (ზოგიერთების აზრით, 8 და 12 წლამდეც კი )და ორსული ქალებისათვის [155].

კოტრიმოქსაზოლი (ტრიმეტოპრიმიდა სულფამტექსაზოლი)

თუმცა კოტრიმოქსაზოლი სასარგებლო სამკურნალო პროდუქტია, მის შესახებ მონაცემები საშუალებას გვაძლებს ვივარაუდოთ, რომ “ხშირად შესაძლებელია მარტო ტრიმეტოპრიმის გამოყენება იმავე შედეგებით, რომელთა ეფექტურობაც კომბინირებული საშუალების ტოლფასია, შესაძლოა, უფრო ნაკლები ტოქსიურობით” [161].
თუმცა, უნდა Iქტვას, რომ განვითარებად ქვეყნებში ტრიმეტოპრიმის მიმართ რეზისტენტობა დიდ პრობლემად გადაიქცა [162]. მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის თანახმად, ტრიმეტოპრიმის მიმართ რეზისტენტობა განსაუთრებულ პრობლემას წარმოადგენს , რამდენადაც არ არსებობს მისი შემცვლელი სხვა მასსავით იაფი და ეფექტური პერორალური წამალი [163]. ეს პრობლემა განვითარებულ ქვეყნებშიც არსებობს. ევროპის ბევრ ქვეყანაში 1970-1980-იან წლებში, შარდსადენი გზების ბაქტერიების რეზისტენტობა ტრიმეტოპრიმის მიმართ, ისევე, როგორს E.coli-ის (ნაწლავის ჩხირი -მთარგმნ. შენ.) მიმართ, 10%-დან 30-40%მდე გაიზარა [164].

კომბინირებული პრეპარატები

ერთდროულად დანიშნული ანტიბიოტიკები შესაძლოა, სასარგებლონი იყვნენ ძალზე სპეციფიური სიტუაციების დროს (მაგალითად, როგორც ტუბერკულოზის კომბინირებული მკურნალობის ნაწილი), მიუხედავად იმისა, რომ ერთდროულად ორი ან მეტი ანტიბიოტიკის დანიშვნა ძალიან ზრდის გვერდითი ეფექტების რისკს [165]. მუდმივი დოზების მქონე ანტიბიოტიკებს (კოტრიმოქსაზოლის გამოკლებით) ბევრი ჩვენება არ გააჩნიათ. მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაცის სამკურნალო საშუალებების ჩამონათვალი შეიცავს მხოლოდ ორ ასეთ პრეპარატს (კოტრიმოქსაზოლი და თიაცეტაზონი იზონიაზიდთან ერთად [166]. 1960-იანი წლების დასაწყისში აშშ-ში დაიწყო მათი ამოღება, რადგანაც არ არსებობდა მათი ეფექტურობისა და უსაფრთხოების საკმაო მტკიცებულებები. მოგვიანებით, მხოლოდ ხარისხიანი შემოწმებების შემდეგ, გამოვლენილ იქნა ზოგიერთი  ანტიბიოტიკი, რომელთაც, სავარაუდოდ, სინერგისტული ეფექტი გააჩნიათ [167]. მათ შორის უმთავრესია კომბინირებული პრეპარატები, რომლებიც შედგებიან ბეტა-ლაქტამების კლასისა და ბაქტერიული ფერმენტების დამთრგუნავი (რომლებიც, თავის მხრივ, ანეიტრალებენ ანტიბიოტიკის მოქმედებას) წამლისაგან. ბეტა-ლაქტამაზის ორი ასეთი ინჰიბიტორი – კლავულანის მჟავა და სულბაქტამი – დღესაც ხშირად გვხვდება მდუმივი დოზის მქონე კომბინირებულ პრეპარატებში ამოქსაცილინთან, ტიკარცილინთან და ამპიცილინთან ერთად. თუმცა, თუნდაც ახალ კომბინირებულ პრეპარატები არ არიან თავისუფალი რეზისტენტობის პრობლემებისაგან [168[.

გაგრძელება იხ. >>>