”პრობლემური წამლები” . ენდრიუ ჩეტლი

პირველადი არჩევის საშუალებები

კონტრაცეფციის ისეთი მეთოდები, როგორიცაა კუნთში ინექციები და რომლებიც მესტრუალურ დარღვებს იწვევენ, ბევრ ქვეყანაში პრობლემურებს წარმოადგენენ, რადგანაც სისხლის დენა უარყოფითად მოქმედებს ლოცვებზე, მარხვაზე, სქესობრივ ცხოვრებასა და ქალის კარგ გუნება-განწყობაზე [2]. ასევე არ არსებობს დამაჯერებლობა საინექციო კონტრაცეპტივების გრძელვადიანი უსაფრთხოების შესახებ. ამ სირთულეების მიუხედავად, ინექციები დიდ როლს თამაშობენ განვითარებად ქვეყნებში ოჯახების დაგეგმარების პროგრამებში.
ორი ძირითადი საინექციო ჰორმონი – პროგესტაგენები – სინთეზური ჰორმონების, რომლებიც შექმნილია ქალის ბუნებრივი ჰორმონის – პროგესტერონის ნიმუშის მიხედვით. მისი ძირითადი პროდუქტის მედროქსიპროგესტერონის აცეტატი დეპო  (Depo-Provera или DMPA) – მწარმოებელია ამერიკული კომპანია Upjohn, ხოლო გერმანული კომპანია Sobering აწარმოებს ნორეთისტერონის ეთანტატს (Norigest, Noristerat ან NET-OEN).
ინდუსტრიულად განვითრებულ ქვეყნებში არც ერთი და არც მეორე პროდუქტი, როგორც კონტრაცეფციული საშუალება, ფართოდ არ გამოიყენება.

როგორ მოქმედებენ საინექციო კონტრაცეპტივები

ორივე საინექციო პრეპარატი თრგუნავს ჰიპოფიზის მიერ ჰორმონების გამომუშავებას, რაც, თავის მხრივ, ხელს უშლის ოვულაციას. გამოკვლევები ასევე იძლევიან საშუალებას ვივარაუდოთ, რომ ეს ორივე წამალი ზემოქმედებს საშვილოსნოს ყელის ლორწოს წამოქმნაზე, საშვილოსნოს მილებსა და საშვილოსნოს ღრუს ამომფენ ლორწოვან გარსზე; ყველა ეს მოქმედება, სავარაუდოდ, გარკვეულ როლს თამაშობს ფერტილურობის უნარის  დაწევაში [14].
ამ ორ პრეპარატს შორის ძირითადი განსხვავება მდგომარეობს მათი კონტრაცეპციული მოქმედების ხანგრძლივობაში; მედროქსიპროგესტერონის აცეტატი დეპო სისხლის მიმოქცევის სისტემაში უფრო ნელა გადადის, ვიდრე ნორეთისტერონის ეთანტატი და, ჩვეულებრივ, უფრო დიდხანს რჩება ორგანიზმში; სისხლში ნორეთისტერონის ეთანტატის აღმოჩენა აღარ ხერხდება ინექციიდან 70 დღის შემდეგ, ხოლო მისი კონტრაცეპფციული მოქმედება, როგორც ითვლება, ქრება 2-3 თვის მერე; ეს იმ დროს, როდესაც მედროქსიპროგესტერონის აცეტატი დეპო-ს კვალი ს აღმოჩენა ორგანიზმში შესაძლებელია ინექციიდან 9 თვის გასვლის შემდეგ. თუმცა, მიღებულია, რომ მისი კონტრაცეფციული ეფექტი ქრება 3-4 თვის მერე [15].

გვერდითი ეფექტები

ყველაზე გავრცელებულ გვერდით ეფექტებსა და ინექციების მოხმარების შეწყვეტის ძირითად მიზეზს მენსტრუალური ციკლის დარღვევები წარმოადგენენ. ერთ-ერთი წამყვანი გინეკოლოგის აზრით, „მენსტრუაციის დარღვევები იმდენად მკვეთრადაა გამოხატული და არამუდმივია – როგორც სხვადასხვა პაციენტებში, ისე ერთი და იგივე  ქალში დროის სხვადასხვა მონაკვეთებში – რომ ასეთ სიტუაციას „მენსტრუალური ქაოსი“ უწოდეს“ [18].
მენსტრუალური ქაოსი შეიძლება გამოვლინდეს ორი ფორმით: თვიური ციკლის არარსებობით (ამენორეა), ან ხშირი სისხლის დენით, ე. წ. „სისხლოვანი ნაცხებით“. მედროქსიპროგესტერონის აცეტატი დეპო პირველი წლის განმავლობაში იწვევს 90 დღეზე მეტი ხანგრძლივობის ამენორეას ქალების დაახლოებით 40%-ში. ნორეთისტერონის ეთანტატი ამენორეას უფრო ნაკლები ხარისხით იწვევს, მაგრამ მენსტრუალური ციკლის სხვა დაღვევების მსგავსებით ის მედროქსიპროგესტერონის აცეტატი დეპო-ს მსგავსია [19]. საერთო ჯამში,  ქალების 30-50% წყვეტს საინექციო პრეპარატების მოხმარებას პირველივე წლის განმავლობაში [20].  მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის მონაცემებით, ამის მიზეზი შემთხვევების 25-50%-ში მენსტრუალური ციკლის დარღვევებია [21].
მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაცია იმ აზრისაა, რომ არც ამენორეა, არც ხშირი სისხლის დენა (თუ ის ძლიერი არ არის), საეჭვოა, რომ ქალების ჯანმრთელობისათვის რაიმე პრობლემას წარმოადგენდნენ. ამის მიუხედავად, მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაცია მიუთითებს, რომ „არარეგულარული თვიური ციკლები ხელს უშლიან ცხოვრების მიღებულ წესებს და ზოგიერთ ადგილას საერთოდ მიუღებელია სოციალურ-კულტურული მიზეზების გამო“ [22].
ეს მნიშვნელოვანი მომენტია. თუნდაც პირდაპირი შედეგები არ ითვლებიან ჯანმრთელობისათვის სახიფათოდ, იმ ქალს, რომლისთვისაც მენსტრუალური ციკლის დარღვევები აუტანელი ხდება, მეტი არაფერი დარჩენია, რომ შეეგუოს მათ, რადგანაც ინექციის შემდეგ მას უწევს ლოდინი იმისა, თუ როდის შეწყდება ამ პრეპარატის მოქმედება. ყოველ შემთხვევაში, მედროქსიპროგესტერონის აცეტატი დეპო-ს მოხმარების დროს არის იმის მტკიცებულება, რომ, თუმცა მისი კონტრაცეფციული ეფექტი შესაძლოა ინექციიდან 4 თვის გასვლის შემდეგ დამთავრდეს, გვერდითი ეფექტებს შეუძლიათ, რომ უფრო ხანგრძლივად ვლინდებოდნენ.  მედროქსიპროგესტერონის აცეტატი დეპო-ს შესახებ ბრიტანეთის საკოორდინაციო საბჭოს განკარგულებაშია მრავალი, დოკუმენტებით გამყარებული ფაქტი, როდესაც ქალებს, ერთადერთი ინექციის შემდეგ, რამდენიმე თვის განმავლობაში, უგრძელდებოდათ არარეგულარული თვიური ციკლები [23].
სხვა გვერდით ეფექტებს შორის დასახელებულია თავის ტკივილები, სხეულის მასის მომატება, მუცელში დისკომფორტის შეგრძნება, გუნაბე-განწყობის უმიზეზო ცვლილებები და სქესობრივი ლტოლვის დაკარგვა. ასევე აესებობს ზოგიერთი მტკიცებულება, რომ მედროქსიპროგესტერონის აცეტატი დეპო-ს გამოყენება ხელს უწყობს ძვლოვანი ქსოვილის სიმკვრივის  დაკარგვას, და ამის გამო, ის უნდა ჩაითვალოს ოსტეოპოროზის პოტენციურ რისკის ფაქტორად [24]. ეს განსაკუთრებით უნდა გასათვალისწინონ იმ ქალებმა, რომლებიც ამ პრეპარატს ხმარობენ ხანგრძლივი დროის განმავლობაში, და აგრეთვე მათაც, ვინც რაიმე მიზეზების გამო რისკის ჯგუფებში არიან შეყვანილნი.

უპირატესობები და ნაკლი

საინექციო კონტრაცეპტივების უპირატესობები შეიძლება ორ კატეგორიად დაიყოს: უპირატესობები მათთვის, ვისაც შეჰყავს ინექცია, და მათთვის, ვინც მათ მოიხმარს. პირველ შემთხვევაში ინექციები ითვლება ეფექტურად, მოხერხებულად, იოლად შესაყვანად და გააჩნიათ შექცევადი ეფექტი.  კონტრაცეპტივების მოხმარების ადრეული ისტორია სავსეა შემთხვევევით, როდესაც ქალებს უბრალოდ „ამუშავებდნენ“ არა უმეტეს ერთი წუთისა [25], ან არ აწვდიდნენ ინექციის შესახებ ინფორმაციას [2]. როგოცრ ჩანს, ასეთი აღმაშფოოთებელი შემთხვევები დღესაც ხდება. იყო შეტყობინებები, რომ 1989 წელს აღმოსავლეთ ტიმორში, ადგილობრივი მოსახლეობის რეგულირების მიზნით, მოზარდების ორგანიზმში ისე შეყავდათ კონტრაცეპტივები, რომ ამის შესახებ მათ არ აფრთხილებდნენ და მათგან თანხმობასაც არ იღებდნენ ]27].
კონტრაცეპტიის მსურველი ქალის პოზიციიდან, ამ მეთოდის ძირითადი უპირატესობებს, მონაცემებიც მიხედვით, წარმოადგენენ ეფექტურობა, მოხერხებულობა, შიში ფაქტორის არარსებობა, ადვილად შეყვანა, უსაფრთხოების ზომების საჭიროების არქონა და ფაქტი. რომ „ეს რჩება ქალის საიდუმლოდ“ [28], და რომ მის პარტნიორებს არ შეუძლიათ მისთვის ამაში ხელის შეშლა. ეს უკანასკნელი ფაქტორი ქალებისათვის განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია კულტურული და ოჯახური რეპრესიების დროს.
საინექციო კონტრაცეპტივების მოხმარების მნიშვნელოვან ფაქტორს, ეჭვგარეშეა, წარმოადგენს გავრცელებული (მაგრამ არასწორი) რწმენა, რომ ინექციის სახით მიღებული წამლები უფრო ძლიერი და ეფექტურებია, ვიდრე პერორალურად მიღებულები [29].

არსებობს თუ არა კიბოს რისკი?

ამ პრეპარატების ყველაზე მნიშვნელოვან ნაკლს მენსტრუალური ციკლის დარღვევები წარმოადგენს. შეშფოთებას იწვევს აგრეთვე ისიც, რომ „არ არსებობს საკმარისი მტკიცებულებები ინექციის გრძელვადიანი რისკის მიმართ განსაზღვრული დამაჯერებლობის უზრუნველყოფისათვის“ [30]. ამ ეჭვებიდდან ყველაზე სერიოზულია ამ საინექციო წამლების გამოყენებასთან დაკავშირებული სიმსივნური დაავადებების შესაძლო რისკი.
ყველა  სისტემური კონტრაცეპტივების მიმართ  შეშფოთების მიზეზს წარმოადგენს მათი ახალშობილებზე შესაძლო ზემოქმედების შედეგები, რომლებიც დედის მუცელში ყოფნისას იმყოფებოდნენ ამ წამლების ზემოქმედების ქვეშ, წარუმატებელი კონტრაცეპტიის ან დაუდგენელი ორსულობის მქონე ქალში კონტრაცეფციის ინიციაციის დროს. რთულია არსებული მონაცემების შეფასება ადამიანის ნაყოფზე მაინიცირებელი პრეპარატების ზემოქმედების შესახებ, უმთავრესად, იმის გამო, რომ არ არსებობებ ფართომასშტაბიანი გამოკვლევები. თუმცა, პროგესტაგენები ასოცირდებოდნენ თანშობილ ეფექტებთან როგორც ადამიანებში, ისე ცხოველებში. ორ, არც ისე დიდი ხნის წინანდელ კოჰორტულ გამოკვლევაში აღმოჩენილ იქნა, რომ მედროქსიპროგესტერონის აცეტატი დეპო-ს, სტეროიდის მაღალი დოზით in utero ზემოქმედებისას, შეუძლია გამოწვიოს ახალშობილის წონის შემცირება და მათი სიკვდილიანობის გაზრდა [35].
ნაკლი, რომელსაც განსაკუთებული მნიშვნელობა მიენიჭა უკანასკნელ წლებში – ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსით შესაძლო დასნებოვნების შედეგად გამოწვეული შიდს-ის შესაძლო რისკი, პრეპარატის არასტერილური შპრიცით შეყვანისას. როგორც ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია აღნიშნავს, „მედიცინის მუშაკები ნემსებსა და შპრიცებს მსოფლიოს ბევრ ქვეყანაში ყოველთვის არ ასტერილებენ დამაკმაყოფილებლად“ [36].

უკუჩვენებები და უსაფრთხოება

საინექციო პრეპარატების გამოყენებისას აუცილებელია განსაკუთრებული სიფრთხილის გამოჩენა. ისინი არ წარმოადგენენ პირველი არჩევის კონტრაცეფციულ საშუალებებს. მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის თანახმად, საინექციო კონტრაცეპტივების გამოყენებისას უკუჩვენებები მოიცავენ:

• სარძევე ჯირკვლის სიმსივნე ან სარძევე ჯირკვალში ამოუცნობი გამკვრივება;
• ჰეპატიტი C აქტიურ სტადიაში;
• გულ-სისხლძარღვოვანი სისტემის დარღვევები;
• კოაგულაციისა ან ლიპიდური ცვლის დარღვევები;
• საშვილოსნოდან ამოუცნობი სისხლის დენა ან სასქესო ორგანოების შესაძლო სიმსივნური დაავადების სიმპტომები;
• ორსულობა ან ეჭვი ორსულობაზე; არა უადრეს ექვსი კვირისა მშობიარობის შემდეგ [37].

აუცილებლად გამოსაყენებელი კონტროლის ზომები

ნებისმიერი საინექციო კონტრაცეპტივის გამოყენებისას გამოტანილი ძირითადი დასკვნა იმაში მდგომარეობს, რომ, რადგანაც არ არის მიღებული პასუხი მრავალ კითხვაზე, საჭიროა განსაკუთრებული სიფრთხილე მათი შეყვანისას, და ასევე ქალების ზედმიწევნით მომზადება მათი მოხმარებისა და მათ შემდგომ ზემოქმედებებზე დაკვირვებებისათვის. საჭიროა ქალის ინფორმირება (სასურველია, პარტნიორთან ერთად) კონტრაცეფციის სხცადასხვა მეთოდების არსებობის შესახებ; და ასევე მათთვის თითოეული მეთოდს სარგებლიანობისა და რისკის საფრთხის განმარტება. როდესაც ქალი გააკეთებს არჩევანს, კონსულტანტმა უნდა მიაწოდოს მას ზუსტი ინფორმაცია ამ მეთოდის მოქმედების შესახებ, მის შესახებ ცნობილი უკუჩვენებებისა, და შესაძლო გვერდითი მოვლენების შესახებ; და ასევე შეახსენოს, რომ ქალს შეუძლია დაბრუნდეს კლინიკაში ნებისმიერ დროს და განიხილოს ყველა ის პრობლემა და ნებისმიერი ეჭვი, რომლებიც მას შეიძლება რომ გაუჩნდეს. ინექციოების შემთხვევაში, აუცილებელია ქალის გაფრთხილება, რომ უკანასკნელი ინექცის შემდეგ, ფერტილობის აღდგენა შეიძლება მოხდესხ ექვსი თვის ან მეტი დროის გავლის შემდეგ.
საჭიროებას წარმოადგენს პაციენტის დაწვრილებითი სამედიცინო რუკა და მისი ფიზიკური შემოწმება, რათა მიღებულ იქნას ინფორმაცია ასაკის შესახებ, მენსტრუალური და სამეანო ანამნეზი, და ასევე ანამნეზში სიყვითლის, ღვიძლის სხვა დაავადებების, გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებისა და დიაბეტის არსებობის შესახებ. ასევე რეკომენდებულია რეგულარული სამედიცინო გამოკვლევები, ასევე ყოველწლიური მენჯის ორგანოებისა შემოწმები და საშვილოსნოს ყელის ნაცხის აღება [40].
რასაკვირველია, შესაძლოა პრობლემების წარმოქმნა, თუ მაინიცირებელ კონტრაცეპტივების გამოყენებაზე შეთავაზება მოხდება მხოლოდ კონტროლირებად სიტუაციებში, ადეკვატური შემდგომი დაკვირვებებით. ამისათვის საჭიროა ოჯახის რეგულირების ზედმიწევნით დამუშავებული პროგრამები, კარგად განსწავლულ პერსონალთან ერთად, რომელთა შეფასებაც მოხდება არა მათი პროდუქტიულობის მიხედვით, ე. ი. დღეში, თვეში და წელიწადში „გეგმით დამუშავებული“ ქალების რაოდენობით, არამედ მათი უნარით, გაუწიონ ობიექტური კონსულტაციები და მხარდაჭერა იმ ქალებს, რომლებიც მათთან რჩევისათვის მოდიან. აუცილებელია ასევე საინექციო პრეპარატების გავრცელებაზე მკაცრი კონტროლი, რომელიც ხელს შეუშლის მათ რეცეპტის ან გამოკვლების გარეშე გაყიდვასა და გაცემას.

სამოქმედო რეკომენდაციები

1.       თუ შეუძლებელია მაინიცირებელი წამლების უსაფრთხო მიწოდება, ქალის პატივისცემის ღირსი და სრულად დასაბუთებული არჩევანის შემდეგ, მაშინ საერთოდ არ ღირს მათი შეთავაზება.
2.       ეს ნიშნავს იმის აღიარებას, რომ მაინიცირებელი პრეპარატები არ წარმოადგენენ პირველი არჩევანის კონტრაცეპტივებს, და საჭიროა მათი საერთო ფარმაცევტული საშუალებების ბაზრიდან ამოღება, შეიძღუდოს მათი ყოფნა და უნდა გამოიყენებოდნენ მხოლოდ ისეთ ადგილებში, სადაც შესაძლებელია მათი უსაფრთხოების გამოყენების ყველა პირობის შესრულება.
3.       ნებისმიერ ქალს, რომელიც განიხილავს კონტრაცეფციული ინექციების გამოყენების შესაძლებლობას, უნდა მიეცეს სრული ინფორმაცია ალტერნატიული მეთოდების შესახებ, ინექციების სარგებლიანობასა და გვერდითი ეფექტების შესახებ, და ასევე უნდა მიეცეს გადაწყვეტილების მიღებისათვის საჭირო მოსაფიქრებელი დრო.
4.       თუ ირჩევა ინექციები, ქალი უნდა იყოს ზედმიწევნით გამოკვლეული, ნებისმიერი უკუჩვენების გამოსავლენად, და ინექციის შემდეგ უნდა იყოს მეთვალყურეობის ქვეშ, რათა თვალი მიედევნოს ნებისმიერ არასასურველ ეფექტს და მიღებულ იქნას ზომები მათ შესამცირებლად.
5.       აუცილებელია საინექციო პრეპარატების შემდეგი გამოკვლევები, რათა უკეთ შეფასდეს მათი გრძელვადიანი უსაფრთხოება.
6.       საკვლევი პროექტების რაოდენობა უნდა გაიზარდოს, მათი ხელმისაწვდომობისა და კონტრაცეფციის უკვე არსებული მეთოდების მოხერხებულობის  გაუმჯობესების მიზნით, რომლებიც კონტროლირდება მომხმარებლის მიერ, მექანიკური მეთოდების ჩათვლით.

ლიტერატურა

1.     Fraser, I.S., “Systemic hormonal contraception by non-oral routes”, chapter 7 in: Filshie, M. and Guillebaud, J. (eds), Contraception: Science and Practice, London, Butterworth-Heinemann, 1989, p117.
2.     WHO, Creating Common Ground: Women’s Perspectives on the Selection and Introduction of Fertility Regulation Technologies, WHO/HRP/ITT/91, Geneva, WHO, 1991, p25.
3.     Berer, M., “Contraception”, chapter 15 in: Phillips, A., Rakusen, J. (eds) and the Boston Women’s Health Collective, The New Our Bodies, Ourselves (2nd UK edition), London, Penguin Books, 1989, p296.
4.     Anon., “Depo-Provera approved in the US”, Scrip, No 1768, 6 Nov 1992, p19.
5.     Fraser, op cit, p113.
6.     WHO, Injectable Contraceptives, Geneva, WHO, 1990, p2.
7.     Harden, A., “Contraceptive research: women’s perspectives”, chapter 2 in: Mintzes, B. (ed.), A Question of Control: Women’s Perspectives on the Development and Use of Contraceptive Technologies, Amsterdam, WEMOS Women and Pharmaceuticals Project/HAI, 1992, p12.
8.     Anon., “Long-acting steroids provide new options”, Network, Vol 9, No 3, Spring 1988, p2.
9.     Khanna, J., van Look, P.F.A., and Griffin, P.D. (eds), Reproductive Health: a Key to a Brighter Future, Geneva, WHO, 1992, p89.
10. Rinehart, W. and Winter, J., “Injectable progestogens – officials debate but use increases”, Population Reports, Series K, No 1, March 1975, ppK1-K16.
11. WHO, 1990, op cit, pp5-6.
12. Ibid, p5.
13. Coney, S., “A living laboratory: The New Zealand connection in the marketing of Depo-Provera”, in: Davis, P. (ed.), For Health or Profit? Medicine, the Pharmaceutical Industry and the State in New Zealand, Auckland, Oxford University Press, 1992, p119-43.
14. WHO, 1990, op cit, pp4-5; Guillebaud, J., Contraception: your questions answered, London, Churchill Livingstone, (revised edn)1991, p185.
15. WHO, Facts about injectable contraceptives, Geneva, Special Programme of Research Development and Research Training in Human Reproduction, 1982. (Reprinted from: Bulletin of the World Health Organisation, 60(2): 1982, pp199-210).
16. Guillebaud, op cit, p186.
17. WHO, 1990, op cit, p20.
18. Guillebaud, op cit, p189.
19. Fraser, op cit, p117.
20. Hardon, op cit, p12.
21. WHO, 1990, op cit, p12.
22. Khanna, et al, op cit, p89.
23. Berer, op cit, p298.
24. Cundy, Т., Evans, M., et al, “Bone density in women receiving depot medroxypro-gesterone acetate for contraception”, British Medical Journal, Vol 303, 6 Jul 1991, pp13-16.
25. Rinehart and Winter, op cit, ppK1-K16.
26. LaCheen, C., “Population control and the pharmaceutical industry”, in: McDonnell, K. (ed.), Adverse Effects: Women and the Pharmaceutical Industry, Penang, IOCU, 1986, p120.
27. Vittachi, A., “The healer myth”, New Internationalist, Sep 1992, p21.
28. Mintzes, op cit, p48.
29. WHO, 1990, op cit, p14.
30. Berer, op cit, p299.
31. WHO, 1990, op cit, pp78-9.
32. WHO, Special Programme of Research Development and Research Training in Human Reproduction, “Breast cancer, cervical cancer, and depot medroxypro-gesterone acetate”, Lancet, 24 Nov 1984, pp 1207-8.
33. WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives, “Breast cancer and depot-medroxyprogesterone acetate; a multinational study”, Lancet, Vol 338, 5 Oct 1991, pp833-8.
34. Guillebaud, op cit, p198.
35. Pardthaisong, T. and Gray, R.H., “In utero exposure to steroid contraceptives and outcome of pregnancy” and Gray, R.H. and Pardthaisong, Т., “In utero exposure to steroid contraceptives and survival during infancy”, American Journal of Epidemiology, Vol 134, No 8, 15 Oct 1991, pp795-803 and 804-11.
36. WHO, 1990, op cit, p36.
37. WHO, 1990, op cit, p17.
38. Fraser, op cit, p119.
39. Ibid, pp 17, 66-7.
40. WHO, 1990, op cit, pp55-7, 66-68 and 80-1.
41. Population Information Program, “Long-Acting Progestins – Promise and Prospects”, Population Reports, Series K, No 2, May 1983, pK-24.