”პრობლემური წამლები” . ენდრიუ ჩეტლი

მრავალი წლის განმავლობაში, „ბაზარზე არსებული სიტუაციის გათვალისწინებით“, და არა  მოსახლეობის ჯანმრთელობის სასარგებლოდ, შეიქმნა სიტუაცია, როდესაც მრავალი ქვეყნის ბაზარზე ფაღარათის სამკურნალოდ არსებული პროდუქტები შეიცავენ ანტიბიოტიკებსა და სხვა ანტიმიკრობულ საშუალებებს.

ყველაზე უარესი ცუდებს შორის

ანტიმირობული წამლების განუკითხავი მოხმარება ხელს უწყობს რეზისტენტული მიკროორგანიზმების განვითარებას და ცვლის ნაწლავის ნორმალურ ფლორას,რომლის შედეგად შესაძლოა წარმოიქმნას სოკოვანი ინფექციები და განვითარდეს რეზისტენტული ბაქტერიების ძალზედ დიდი რაოდენობა; შესაძლოა რეციდივის რისკის გაზრდაც; ხანგრძლივდება ასევე ის დრო, როდესაც ინფიცირებულ პაციენტს სხვათა დასნებოვნებაც შეუძლია; ასევე შესაძლოა შემდგომი ბაქტერიოლოგიური ანალიზის გაძნელება [16].
განსაკუთრებულ შეშფოთებას იწვევენ ის პროდუქტები, რომლებიც ნეომიცინს, სტრეპტომიცინსა და დიჰიდროსტრეპტომიცინს, ქლორამფენიკოლს და/ან მრავალი სულფამინამიდური პრეპარატიდან ერთ-ერთს შეიცავენ. ბრიტანეთის ეროვნული ფარმაკოლოგიური ცნობარის მიხედვით, რომელშიც არ არ შესული ანტიბიოტიკების შემცველი ფაღარათის საწინააღმდეგო კომბინირებული პროდუქტები, „ანტიბიოტიკებიდა სულფანილამიდები, როგორც წესი, არ არიან საჭირო უბრალო გასტროენტერიტის დროს, თუნდაც არსებობდეს ეჭვი მისი ბაქტერიულ წარმოშობაზე, რადგანაც ასეთი თერაპიის გარეშეც სიმპტომები საკმაოდ სწრაფად ქრებიან…  არ არის რეკომენდებული სულფანილამიდების გამოყენება „მოგაზურთა ფაღარათის“ სამკურნალოდ, რადგანაც არსებობს გამონაყარისა და აგრანულოციტოზის წარმოქმნის შიში. კუჭ-ნაწლავური ინფექციების დროს საერთოდ არ უნდა იქნას გამოყენებული ისეთი ცუდი შეწოვის მქონე წამლები, როგორიცაა დიჰიდროსტრეპტომიცინი, ნეომიცინი და სულფაგუანიდინი. ისინი კი არ ამცირებენ, არამედ ახანგრძლივებებ ფაღარათის მკურნალობის ხანგრძლივობას“ [17].

 მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაცია, თანამედროვე სამეცნიერო ლიტერატურის ანალიზის საფუძველზე, აკეთებს სრულიად გამოკვეთილ დასკვნას იმის შესახებ, რომ არ არსებობს მტკიცებულებები ფაღარათის მკურნალობისათვის ნეომიცინის, სტრეპტომიცინისა და დიჰიდროსტრეპტომიცინის ეფექტურობის შესახებ, მიუხედავად მისი წარმოშობის მიზეზებისა [21]. პირიქით, ამ წამლებს გადაქვთ ყურადღება და რესურსები ფაღარათის მკურნალობის უფრო მნიშვნელოვანი ასპექტებიდან: რეჰიდრატაციიდან, სწორი კვებიდან, დიზენტერიის სამკურნალო შესაბამისი ანტიბიოტიკებიდან. მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის მიხედვით, „არ შეიძლება ამ პროდუქტების წარმოებისა და გაყიდვის გამართლება“ [22].
ქლორამფენიკოლი (ლევომიცეტინი) – ესაა ძლიერი, იაფი ანტიბიოტიკი, რომელმაც, სამწუხაროდ, მოიპოვა სახელი თავისი თვისებით, გამოიწვიოს სიცოცხლისათვის საშიში სისხლმბადი ფუნქციის დარღვევა (აპლასტიური ანემია), და „ის უნდა მიეცეს მხოლოდ მაშინ, როდესაც არ არსებობს შესამაბისი ალტერნატივა, არასდროს არ შეიძლემა მისი გამოყენება მსუბუქი ინფექციების დროს“ [23], [24].
ჩვეულებრივ, ქლორამფენიკოლი გამოიყენება მუცლის ტიფისა და პარატიფის სამკურნალოდ, და ასევე მენინგიტის დროს [25]. ამ პრეპარატის დაბალი ფასის გამო, მისი გამოყენება ადვილია და რადგანაც, მენინგიტის მსგავსი მდგომარეობებისას მისი სწორად გამოყენებისას, სიცოცსლისათვის საშიში გვერდითი ეფექტების რისკი უფრო დაბალია, ვიდრე ლეტალურ შედეგებისა [26], ქლორამფენიკოლი უნდა გამოიყენებოდეს მძიმე ინფექციების დროს, განსაკუთრებით კი განვითარებად ქვეყნებში.
წამლების ბაზარზე პირველი სულფანილამიდური პრეპარატი გამოჩნდა 1930-იანი წლების შუაში. მას შემდეგ მრავალი სულფანილამიდი შეიქმნა, რომლებსაც, ჩვეულებრივ, ორგანიზმში ბაქტერიოსტატიკური მოქმედება ახასიათებს (ე. ი. ხელს უშლიან ბაქტერიების გამრავლებას). თუმცა, მისი მოქმედების ფართო სპექტრმა იწყო შემცირება მისდამი რეზისტენტობის ფართოდ გავრცელების გამო, რამაც მიგვიყვანა სულფანილამიდური პრეპარატების კლინიკური გამოყენების შეზღუდვებთან [28]. სულფანილამიდები, რომლებიც ცუდად შეიწოვებიან კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მიერ (მაგალითად, სულფაგუანიდინი და სუქცინილსულფათიაზოლი), დიდი ხნის განმავლობაში გამოიყენებოდნენ ფაღარათის სამკურნალოდ. ამასთან ერთად, არ არსებობს მონაცემები მათი ეფექტურობის შესახებ [20]. გარდა ამისა, არსებობს „მრავალრიცხოვანი და მრავალფეროვანი“ გვერდითი ეფექტი. არასასურველი გვერდითი რეაქციების სიხშირის მაჩვენებელი დაახლოებით 5%-ს შეადგენს [30]. მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაცია ასკვნის, რომ, რადგანაც არ არსებობს ეფექტურობა და არსებობს შეშფოთება უსაფრთხოებასთან დაკავშირებით, „ფაღარათის ან დიზენტერიის მკურნალობის დროს არ არის გამართლებული ცუდად შეწოვადი სულფანილამიდური პრეპარატებისა ან სისტემურად შემწოვი სულფანილამიდების გამოყენება,კოტრიმოკსაზოლის გამონაკლისის გარდა (სულფამეტოქსაზოლისა და ტრიმეტოპრიმის კომბინაცია)“ [31].

სასარგებლო ანტიმიკრობული პრეპარატებისა და არაეფექტური ინგრედიენტების კომბინირება

 დიარეული დაავადებების იმ მცირე პროცენტისათვის, რომელთა დროსაც საჭიროა ანტიმიკრობული პრეპარატები (როგორებიცაა შიგელათი გამოწვეული დიზენტერია, ამებური დიზენტერია, ლამბლიოზი, ან – როგორც ვარიანტი – ქოლერის მძიმე ფორმის დროს), მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციამ მოამზადა მკურნალობის რეჟიმების სახელმძღვანელო. ქოლერის მძიმე ფორმის დროს პირველი არჩევანის წამალი ტეტრაციკლინია, ხოლო ალტერნატიული ვარიანტი –  ფურაზოლიდონი ან ტრიმეტოპრიმ-სულფამექსაზოლი (კოტრიმოქსაზოლი). შიგელით გამოწვეული დიზენტერიის დროს,  პირველი არჩევანის წამალია კოტრიმოქსაზოლი, ხოლო ალტერნატიულებია – ნალიდიკსის მჟავა ან ამიცილინი. ამებური დიზენტერიისა და ლამბლიოზისათვის ასეთ წამლად გვევლინება მეტრონიდაზოლი, ხოლო ალტერნატიულებად – დიჰიდროემეტინის ჰიდროქლორიდი ამებური დიზენტერიის მძიმე ფორმის დროს, და ხინაკრინი – ლამბლიოზის დროს [32].
ბაზარზე ხშირად ხდება ფირმების მიერ ამ წამლებიდან ზოგიერთების წინ წამოწევა, როგორც საშუალებებისა „ბაქტერიული ფაღარათის“ ან უბრალოდ „ფაღარათის“ ნებისმიერი ფორმების სამკურნალოდ. ამასთან ერთად, ისინი ხშირად კომბინირებენ სხვა ისეთ პროდუქტებთან, როგორიცაა კაოლინი, პექტინი, ჰიდროქსილოქინონები, ატაპულგიტები, ვისმუტი ან სხვა ანტიმიკრობული საშუალებები.
სხვა ანტიმიკრობული საშუალებების უმრავლესობას, რომელთაც, ჩვეულებრივ, ფაღარათის საწინააღმდეგო საშუალებებს მიაკუთვნებენ, საეჭვო ღირებულება აქვთ:

• ბაციტრაცინი, შესაძლოა, სასარგებლოა ანტიბიოტიკებით გამოწვეული კუჭის აშლილობის დროს, მაგრამ უმჯობესია ვანკომიცინი [34].
•  კლეფამიდი  წარმოადგენს უმარტივესებით გამოწვეული ინფექციებით განვუთარებული კუჭის აშლილობის იმ არაძირითად სამკურნალო პრეპარატს, რომელიც გამოიყენება ნაწლავური ამებიაზის მკურნალობისას [35].
• ქოლისტინი და პოლიმიქსინი B  იშვიათად გამოიყენება მისი ღვიძლზე ტოქსიური ზემოქმედების გამო. ისინი არ წამოადგენენ პირველი არჩევანის წამლებს რომელიმე სპეციფიური ინფექციის სამკურნალოდ [37].
• დიოქსანიდის ფუროატი წარმოადგენს პირველი არჩევანის წამალს ნაწლავების ქრონიკული ამებიაზის დროს, როდესაც სახეზე მხოლოდ ცისტებია [38]. თუმცა, ამებური დიზენტერიის სხვა ფორმების დროს ყველაზე ეფექტური წამალია მეტრონიდაზოლი.
• ფრამიცეტინი თავისი აქტიობითა და გამოყენების თვალსაზრისით ნეომიცინის მსგავსია [39], და  ძალზე საეჭვოა ფაღარათის დროს  მისი გამოყენება.
• ნიფუროქსაზიდი – ეს არის შარდსადენი გზების ინფექციებისას გამოყენებული, ფურაზოლიდონის მსგავსი ანტისეპტიკი, თუმცა ის კოლიტისა და ფაღარათის მკურნალობისას გამოიყენება [40], და მისი ეფექტურობა მტკიცებულებებით საერთოდ არ არის გამყარებული.
• პირომიდის მჟავა და ნალიდიქსის მჟავა მოქმედებითა და გამოყენებით ერთმანეთის მსგავსია, მაგრამ პირომიდის მჟავა ნაკლებად აქტიურია [41]. ნალიდიქსის მჟავის მსგავსად, ის პირველ რიგში გამოიყენება შარდსადინარის ტრაქტის ინფექციების დროს, თუმცა არ არის გამორიცხული ბაქტერიული დიზენტერიის დროს მისი ძალზე შეზღუდული გამოყენება.
• პოლინოქსილინი – ეს არის მადენზიფიცირებელი საშუალება, რომელსაც გააჩნია ანტიბაქტერიული და სოკოს საწინააღმდეგო მოქმედება და გამოიყენება სხვადასხვა პრეპარატებში მსუბუქი ინფექციების ადგილობრივად სამკურნალოდ [42]. არც ერთ წყაროში არ არის მოყვანილი ინფორმაცია ფაღარათის სამკურნალოდ მისი ღირებულების შესახებ.
• ტრიმეტოპრიმი თავისთავად ფაღარათის დროს ახლა იშვიათად გამოიყენება, თუმცა ის შესაძლოა სასარგებლო იყოს შიგელებით გამოწვეული დიზენტერიის დროს [43]. თუმცა, უფრო ხშირად კოტრიმოქსაზოლს უნიშნავენ.
• პარომომიცინი გამოიყენება პარაზიტებით გამოწვეული მხოლოდ ორი ავადმყოფობის დროს: ჰელმინთოზისა და ნაწლავური ამებიაზის დროს [[44], თუმცა, ამ უკანასკნელისათვის არამც და არამც არ წარმოადგენს უებარ საშუალებას [45]. გვერდითი ეფექტები, ძირითადად, შემოფარგლულია საჭმლის მონელების დარღვევითა და კუჭის აშლილობით [46]. მიუხედავად ამისა, 1986 წლის აგვისტოში, ფირმა Warner Lambert/Parke-Davis თავის რეკლამაში, რომელიც გამოქვეყნდა ფილიპინების სამედიცინო ჩვენებების ცნობარში, ამტკიცებდა, რომ პარომიცინის კაოლინთან და პექტინთან საფირმო ანალოგი („ჰუმაგელის“ სახელით) „სწრაფად ხსნის ფაღარათს“. აღნიშნული პროდუქტი რეკომენდებული იყო „პარომიცინისადმი მგრძნობიარე გამომწვევებით გამოწვეული სპეციფიური და არსპეციფიური ინფექციური ყველა სახის ფაღარათის სამკურნალოდ“

„მოგზაურთა ფაღარათი“

განვითარებად ქვეყნებში ჩასული ხალხის 20-50%-ს მწვავე ფაღარათი უვითარდება, რომელიც ხშირად მსუბუქ ფორმაში გამოვლინდება და ერთ კვირაზე ნაკლებ ხანს გრძელდება [1]. აშშ-ში რამდენიმე გამოკვლევამ აჩვენა, რომ მოგზაურთა ფაღარათის თავიდან ასაცილებლად წარმატებით შეიძლება ანტიბიოტიკების გამოყენება [2]. მიუხედავად ამისა, არსებობს კონსენსუსი იმის შესახებ, რომ ასეთ სიტუაციებში მაინცდამაინც არ არის სასურველი ანტიბიოტიკების გამოყენება. ამერიკის სამედიცინო ასოციაციის აზრით, „თუმცა არსებობს ეფექტური ქიმიოპროფილაქტიკური რეჟიმები, … „მოგზაურთა ფაღარათის“ პროფილაქტიკისათვის ანტიმიკრობული საშუალებები არ არის რეკომენდებული, რამეთუ ამ საშუალებების ფართოდ გამოყენებასთან დაკავშირებული რისკი აღემატება დაავადების თავიდან აცილების სარგებლიანობას, რომელიც, ჩვეულებრივ, მსუბუქად მიმდინარეობს და თვითონ გადის. ეს რისკი გამოიხატება (1) სერიოზულ პოტენციურ არასასურველ რეაქციებში; (2) სუპერინფექციის შესაძლო განვითარებაში; და  (3) გამოყენებული ანტიმიკრობული საშუალებების მიმართ ფართომასშტაბიანი ბაქტერიული მდგრადობის პოტენციურ გამოვლინებაში“ [3].
საუკეთესო თერაპია მდგომარეობს იმაში, რომ გვახსოვდეს რისკი და თავი ავარიდოთ საკვებისა და სასმელის ბაქტერიული დაბინძურების შესაძლო წყაროებს, ფაღარათის გამოვლენის დროს გამოყენებულ იქნას პერორალური რეჰიდრატაცია, დაუყოვნებლივ სამედიცინო დახმარებისათვის მიმართვა, თუ ფაღარათი მიმდინარეობს მძიმე ფორმაში და მას თან სდევს სითხის დიდი დანაკარგით და/ან სისხლიანი ან ლორწოვანი გამონაყოფები.

წყაროები.

1.  Studemeister, A., “Travel medicine for the primary care physician”, Western Jornal of Medicine, Vol 154, Apr 1991, pp418-22
Anon., “Preventing travellers’ diarrhoea”, Lancet, 16 July 1988, p144
2.  Wistorm, J. and Norrby, R., “Antibiotic prophylaxis of travellers’ diarrhoea”, Scandinavian Jornal of Infectious Diseases, Vol 70, (Suppl.), 1990, pp111-29
Taylor, D.N., Sanchez, J.L., Candler, W., et al, “Treatment of travelers’ diarrhoea: ciprofloxacin plus loperamide compared with ciprofloxacin alone: a placebo-controled, randomized trial”, Annals of Internal Medicine, Vol 114, No 9, 1 may 1991, pp731-4
Holtz, T.H. and Nettleman, M.D., “Emporiatrics: Diarrhea in travelers”, Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol 11, No 11, 1990, pp606-10
Erisson, C.D., DuPont, H.L., Mathewson, J.J., et al, “Triatment of travelers’ diarrhea with sulfamethoxazole and trimethoprim and loperamide”, Jornal of the American Medical Association, Vol 263, No 2, 12 Jan 1990, pp257-61
3.  AMA, Drug Evaluations, Philadelphia, W.B. Saunders Co., (6th end) 1986, p1277

სამოქმედო რეკომენდაციები

აუცილებელია წამლების ბაზრიდან ფაღარათის საწინააღმდეგო პროდუქტის   დაუყოვნებლივი ამოღება, რომლებიც შეიცავენ ნეომიცინს, სტრეპტომიცინ/დეჰიდროსტრეპტომიცინს, ქლორამფენიკოლს, ან ცუდად შეთვისებად სულფანილამიდურ პრეპარატებს.

ლიტერატურა

1.     WHO, A Manual/or the Treatment of Acute Diarrhoea, Doc No WHO/CDD/SER/80.2, Geneva, 1980, p13.
2.     WHO, The rational use of drugs in the management of acute diarrhoea in children, Geneva, WHO, 1990, pp31 & 33.
3.     Scanlon, С., “Unsafe drugs find buyers abroad”, Detroit Free Press, 20 May 1991, p4A.
4.     Anon., “Antidiarrhoeals again under attack”, Scrip, No 1457, 20 Oct 1989, p29.
5.     Anon., “Misuse of antidiarrhoeal medicines”, Lancet, 21 Oct 1989.
6.     Chetley, А., A Healthy Business? World Health and the Pharmaceutical Industry, London, Zed Books, 1990, p79.
7.     Lanza, O. and Kerkvliet, E., Ojo con los antidiarreicos: el abuso de antidiarreicos en America Latina, Montevideo, AIS/IOCU, 1991, pp35-40.
8.     Tomson, G., Sterky, G., “Self-prescribing by way of pharmacies in three Asian developing countries”, Lancet, 13 Sep 1986, pp620-1.
9.     Berih, A.A., Mclntyre, L., Lynk, A.D., “Pharmacy dispensing practices for Sudanese children with diarrhoea”, Public Health, Vol 103, 1989, pp455-8.
10. Yudkin, J.S., “Dispensing of inappropriate medicines for diarrhoea”, Lancet, 31 Mar 1990, p803.
11. Cruz, H., Paredes, P., and Haak, H., Medicamentos Inapropiados en Diarrea: La magnitud del problema, Lima, Peru, Pan-American Health Organisation, Nov 1989.
12. Carnere, R.C., “India: ORT survey”, Dialogue on Diarrhoea, No 29, June 1987, p2.
13. Phillips, M., Kumate-Rodriguez, J., and Mota-Hernández, F., “Costs of treating diarrhoea in a children’s hospital in Mexico City”, Bulletin of the World Health Organization, 67:3, 1989, pp276.
14. Nastasi, A., Massenti, M.F., Scarlata, G., et al, “A study on oral rehydration therapy of diarrheal disease in western Sicily”, European Journal of Epidemiology, Vol 3, No 2, June 1987, pp151-4.
15. Quanico, U.T., “Antidiarrhoeals in the Philippines”, The Drug Monitor, Vol 2, No 6, June 1987 (117 out of 194 antidiarrhoeal products were found to contain antibiotics); see also: Tan, M.L., Dying for Drugs, Manila, Health Action Information Network, 1988, pp85-88.
16. Parish, P., Medicines: a guide for everybody, London, Penguin (6th edn, revised), 1989, p144.
17. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and The Pharmaceutical Press, No 21, March 1991, p36.
18. Reynolds, J.E.F. (ed.), Martindale: The Extra Pharmacopoeia, London, The Pharmaceutical Press, (29th edn) 1989, p105.
19. WHO, 1990, op cit, pp25-6.
20. Reynolds, J.E.F., op cit, p216.
21. WHO, 1990, op cit, pp28 & 34.
22. Ibid.
23. Reynolds, J.E.F., op cit, p106.
24. Gilman, A.G., Rail, T.W., Nies, A.S., and Taylor, P., Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York, Pergamon Press, (8th edn) 1990, p1128.
25. Pratt, W.B. and Fekety, R., The Antimicrobial Drugs, Oxford, Oxford University Press, 1986, p193.
26. Pecoul, В., Varaine, F., et al, “Long-acting chloramphenicol versus intravenous ampicillin for treatment of bacterial meningitis”, Lancet, Vol 338, No 8771, 5 Oct 1991, pp862-6.
27. Enenkel, S. and Stille, W., Antibiotics in the Tropics: antibacterial therapy with limited resources, Berlin, Springer-Verlag, 1988, p14.
28. Reynolds, J.E.F., op cit, p108.
29. WHO, 1990, op cit, pp43-9.
30. Gilman, A.G., op cit, p1052.
31. WHO, 1990, op cit, p48.
32. Ibid., p3.
33. Tomson, G., op cit.
34. Pratt, W.B., op cit, p144.
35. Reynolds, J.E.F., op cit, p661.
36. Gilman, A.G., op cit, p1138.
37. Pratt, W.B., op cit, p255.
38. BMA, op cit, p225.
39. Reynolds, J.E.F., op cit, p234.
40. Reynolds, J.E.F., op cit, p 1595.
41. Ibid., p288.
42. Ibid., p968. 43
43. Salam, M.A. and Bennish, M.L., “Antimicrobial therapy for Shigellosis”, Reviews of Infectious Diseases, Vol 12, Suppl 4, Mar-Apr 1991, pS336.
44. Pratt, W.B., op cit, p153.
45. Gilman, A.G., op cit, p1006.
46. Ibid.
47. O’Sullivan, J., “Pills for profit or saving lives?”, Catholic Herald, 14 Nov 1986.
48. Ibid.
49. Quanico, U.T., “Antidiarrhoeals in the Philippines”, The Drug Monitor, Vol 2, No 6, June 1987, p10.
50. Anon., “Parke-Davis/Warner Lambert: Oral streptomycin chloramphenicol combination”, MaLAM Newsletter, ]ua 1987.
51. Anon., “Antidiarrheals in the Philippines Ñ How safe, how effective?”, The Drug Monitor, Vol VI, No 3, Mar 1991, p35.
52. Letter from MaLAM to Wyeth, July 1991. See: MaLAM Newsletter, Nov 1991.