”პრობლემური წამლები” . ენდრიუ ჩეტლი
ეფექტურებია.. მაგრამ უსაფრთხოა?
საშვილოსნოშიდა საშუალებები (სშს) კონტრაცეფციის ერთ-ერთ ყველაზე ფართოდ გამოყენებულ მეთოდს წარმოადგენენ.
როგორ მოქმედებენ საშვილოსნოსშიდა საშუალებები
საშვილოსნოშიდა საშუალებები წარმოადგენენ პლასტმასისაგან ან ლითონისაგან შექმნილ, ინერტულ, სპილენძის შემცველ ან ჰორმონების გამომყოფ მოწყობილობებს, რომლებიც შეყავთ უშუალოდ საშვილოსნოში. მათი მოქმედების მექანიზმი ბოლომდე გარკვეული არ არის, მაგრამ ითვლება, რომ ისინი ინჰიბირიბენ (ანელებენ) სპერტამტოზოიდებისა და კვერცხუჯრედების მიგრაციას, და ხელს უშლიან განაყოფიერებას [8]. თანამედროვე თეორიის თანახმად, საშვილოსნოშიდა საშუალებები საშვილოსნოში იწვევენ ისეთ სტერილურ ანთებით რეაქციებს, რომ სპერმატოზოიდები ან განაყოფიერებული კვერცხუჯრედი სისხლის თეთრი უჯრედებით ნეიტრალდებიან. სპერმატოზოიდებისათვის სპილენძიც ასევე ტოქსიური აგენტია და მას შეუძლია სხვა ისეთი ზემოქმედებების მოხდენაც, რომლებიც არღვევენ ჩასახვის პროცესს; ასე რომ, ეს რეაქციაც შეიძლება სპილენძისშემცველი საშვილოსნოშიდა საშუალებების კონტრაცეფციის ფაქტორიც იყოს. ჰორმონების გამომყოფი საშვილოსნოშიდა საშუალებები ცვლიან მასში ჰორმონალურ მოქმედებას და ამასთან ერთად, საშვილოსნოს ყელის ლორწოს სპერმატოზოიდებისათვის ნაკლებად განვლადს ხდიან [9].
ეფექტურობა
საშვილოსნოშიდა საშუალებები კონტრაცეფციის მაღალეფექტურ საშუალებას წარმოადგენს. ამ საშუალების მომხმარებელ ქალებში ორსულობის მაჩვენებელი წელიწადში 1%-დან 4%-მდე მერყეობს [10]. უშედეგო კონტრაცეფციის ეს ინდექსები, საერთო ჯამში, უფრო დაბალია, ვიდრე მექანიკური მეთოდების გამოყენების ინდექსები, რომელთა უპირატესობა მათი უფრო ნაკლები რაოდენობის გვერდით მოვლენებს უკავშირდება. ორალური კონტრაცეპტივებისაგან განსხვავებით, არაჰორმონული საშვილოსნოშიდა საშუალებებს არ გააჩნიათ სისტემური მეტაბოლური ზემოქმედებები და მათი გამოყენება შეუძლიათ ისეთ ქალებს, რომლებსაც არ შეუძლიათ ორალურიკონტრაცეპტივების გამოყენება შემდეგი მიზეზების გამო – ასაკი, თამბაქოს წევა, ან ანამნეზში გარკვეული დაავადებების, მაგალითად, ჰიპერტონიის, არსებობის გამო. საშვილოსნოშიდა საშუალებების გრძელვადიანი მოხმარების მაჩვენებლები, ჩვეულებრივ, უფრო მაღალია, ვიდრე კონტრაცეფციების სხვა ფორმებისა, რაც იმით აიხსნება – თუნდაც ნაწილობრივ – მედიცინის განსწავლული მუშაკებისადმი მიმართვის აუცილებლობა ამ საშუალების მოსაცილებლად. ამ მეთოდის გვძელვადიანი გამოყენებისა და ეფექტურობისათვის ერთ-ერთი ხელის შემშლელი ფაქტორია საშვილოსნოშიდა საშუალების ექსპულსია (გამოდევნა), რამეთუ საშვილოსნოს გააჩნია უცხო სხეულების გამოდევნის ტენდენცია. ექსპულსიის მაჩვენებლები მერყეობს 1-დან 20-მდე ამ მეთოდის ყოველ 100 მომხმარებელზე, რაც დამოკიდებულია საშვილოსნოშიდა საშუალებების ფორმასა და კონსტრუქციაზე [11].
თუ ორსულობა მაინც დგება, როდესაც საშვილოსნოშიდა საშუალება შეყვანილია საშვილოსნოში, ასეთ ქალებში სპონტანური აბორტის რისკი (50%-მდე) უფრო მაღალია, ვიდრე ამ საშუალების არმქონე ქალებში; ნაადრევი მშობიარობები და ბავშვების მკვდრადშობების შემთხვევებიც, შესაძლოა, უფრო ხშირი იყოს. საშვილოსნოს გარეთა ორსულობა (როდესაც ჩანასახი საშვილონსნოს მაგივრად ჩაინერგება საშვილოსნოს ერთ-ერთ მილში) უფრო ხშირად იმ ქალებში ვითარდება, რომელთა დაორსულებაც მოხდა მათში საშვილოსნოშიდა საშუალებების არსებობის დროს, ვიდრე მათი არქონისას; ეს მაჩვენებელი უდრის 1-ს ყოველი 20-30 ორსულობიდან მაშინ, როდესაც ის 1-ის ტოლია ყოველი 200-დან იმ ქალებში რომლებიც არ ხმარობდნენ საშვილოსნოშიდა საშუალებებს [12]. რადგანაც ნაყოფისთვისაც და დედისთვისაც არსებობს რისკის ფაქტორი. აუცილებელია საშვილოსნოშიდა საშუალების დაუყოვნებლივი მოცილება ორსულობის დიაგნოზის დადასტურების შემთხვევაში. თუ ეს შეუძლებელია (რადგანაც არ არსებობს მოწყობილობის “სასიგნალო ძაფი”), ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია თვლის, რომ “ქალს ძლაზე ფრთხილ ფორმაში უნდა მიეწოდოს ინფორმაცია ორსულობის გაგრძელებასთან დაკავშირებული რისკის შესახებ… თუ ორსულობა გაგრძელდება მოუშორებელი საშვილოსნოშიდა საშუალებებით, წარმოიქმნება სპეციალური სამეანო დახმარების აუცილებლობა, რადგანაც გაიზრდება ნაადრევი მშობიარობის რისკი და მცირდება ბავშვის ცოცხლად გაჩენის ალბათობა “ [13].
გვერდითი ეფექტები
საშვილოსნოშიდა საშუალებების ყველაზე გავრცელებულ გვერდით ეფექტს სისხლის დაკარგვის მომატება წარმოადგენს – ჭარბი ან გაჭიანურებული მენსტრუაციები, მენსტრუაციებს შორის სისხლისდენა ან სისხლოვანი გამონადენები (ე. წ. “სისხლისმიერი ღებვა”) – რომელსაც ხშირად თან ახლავს ტკივილები და დისკომფორტი, და ასევე გამონადენებიც – წყლოვანი ან ლორწოვანი. ეს ასევე წარმოადგენს საშვილოსნოშიდა საშუალებების მოხმარების შეწყვეტის ყველაზე ტიპიურ მიზეზს [14]. გვერდითი მოვლენის უფრო იშვიათ, მაგრამ გაცილებით მძიმე ფორმას საშვილოსნოს პერფორაცია წარმოადგენს, რომელიც გამოიწვევა ყოველი 1000 შეყვანიდან მხოლოდ ერთ შემთხვევაში, და თითქმის ყოველთვის – შეყვანის დროს [15].
მენჯის ორგანოების ანთებითი დაავადებები
საშვილოსნოშიდა საშუალებებთან დაკავშირებულ კიდევ ერთ სერიოზულ გართულებას წარმოადგენს მცირე მენჯის ორგანოების ანთებითი დაავადება.
მენჯის ორგანოების ანთებითი დაავადება – ეს არის ინფექცია საშვილოსნოს მილებში, საკვერცხეებსა და თვითონ საშვილოსნოში. მისი მთავარი სიმპტომებია ძლიერი ტკივილი ან მსგავსი შეგრძნებები მუცლის ქვედა ნაწილში, გამონადენები ( ხანდახან სისხლიანი) საშოდან, და ციების მდგომარეობა. მენჯის ორგანოების მწვავე ანთების სერიოზულობის მაჩვენებელია ის მოვლენა, რომ მონაცემების მიხედვით, რომ ეს დაავადება წელიწადში ახალგარზდა ქალების 1%-ს უვითარდება და 15-25 წლის ასაკში ქალებში იწვევს დაავადებების უფრო მეტ რაოდენობას, ვიდრე ყველა სხვა ინფექცია ერთად აღებული. მთელს მსოფლიოში მენჯის ორგანოების ანთებითი დაავადება უნაყოფობის მთავარ მიზეზად არის მიჩნეული.
ფართომასშტაბიანი საერთაშორისო გამოკვლევების მიუხედავად. ასოციაციური კავშირი მენჯის ორგანოების ანთებითი დაავადებასა და საშვილოსნოსშიდა საშუალებებს შორის წარმოადგენს “ერთ-ერთ ყველაზე წინააღმდეგობრივ საკითხს თანამედროვე კონტრაცეფციის სფეროში”. გამოკვლევების უმრავლესობამ გამოავლინა მენჯის ორგანოების ანთებითი დაავადების აღმატებული, ზოგჯერ 9-ჯერაც კი, რისკი იმ ქალებში, რომლებიც საშვილოსნოსშიდა საშუალებებს იყენებდნენ. თუმცა, ყველზე ობიექტური გამოკვლევები განსაზღვრავენ რისკის დიაპაზონს 1,5-სა და 2,6-ს შორის. მონაცემების უფრო გულმოდგინე ანალიზის იმის ვარაუდის საშუალებას იძლევა, რომ ყველაზე მეტი რისკი საშუალების შეყვანის მომენტშია [20].
არავინ იცის დარწმუნებით, თუ რატომ ემართებათ უფრო ხშირად საშვილოსნოსშიდა საშუალებების მომხმარებელ ქალებს მენჯის ორგანოების ანთებითი დაავადება. თუმცა, უმაღლესი რისკის ასოციაცია საშუალების შეყვანის დროსთან საშუალებას გვაძლევს ვივარაუდოთ, რომ შეყვანის პროცესში შესაძლოა ბაქტერიების შეყვანა [22]. სხვა ფაქტორს, როგორც ჩანს, წარმოადგენს სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების წარმოქმნა. ქლამიდიოზი, სქესობრივი გზით გადამდები ერთ-ერთი ყველაზე გადამდები დაავადება, ასიმპტომატიური ოთხი ინფიცირებული ქალიდან სამში. თუ საშვილოსნოსშიდა საშუალება შეყავთ ქლამიდიითა ან სხვა სქესობრივი გზით გადამდები დაავადების გამომწვევით ინფიცირებულ ქალში, შესაძლოა ინფექციის გავრცელება და მენჯის ორგანოების ანთებითი დაავადების გამოწვევა [22a]. სქესობრივი გზით დაავადების ნაკლები რისკის მქონე ქალებში მენჯის ორგანოების ანთებითი დაავადების საშვილოსნოსშიდა საშუალებებით გამოწვეული რისკიანობა, ნელა იზრდება. ახლახან ჩატარებული კვლევების შედეგად ნათელი ხდება, რომ მენჯის ორგანოების ანთებითი დაავადების მაღალი რისკის მქონე ქალებმა (რომელშიც შედიან სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებით უკვე ინფიცირებული ქალები; 25 წელზე უმცროსი ქალები, რომელთაც ჯერ არ უმშობიარიათ; და მრავალრიცხოვანი სქესობრივი პარტნიორების მქონე ქალები, ან თუ ასეთები ჰყავთ მათ პარტნიორებს) უნდა გამოიყენონ კონტრაცეფციის სხვა ფორმები [24].
საშვილოსნოსშიგა საშუალებები და შიდსი
კავშირი შიდსსა და საშვილოსნოსშიდა საშუალებებს შორის დიდ შეშფოთებას უნდა იწვევდეს ისეთ ადგილებში, სადაც ადამიანის იმუნოდეფიციტისა და შეძენილი იმუნოდეფიციტის სინდრომები (შიდს) ფართოდ არის გავრცელებული. საშვილოსნოსშიდა საშუალება ვერანაირად ვერ უზრუნველყოფს დაცვას ადამიანის იმუნოდეფიციტის გამომწვევის გადაცემისაგან. სინამდვილეშიც, არსებობს ზოგიერთი მონაცემი, რომლებიც იმის ვარაუდის საშუალებას იძლევა, რომ საშვილოსნოსშიდა საშუალებების გამოყენებამ, შესაძლოა, გაზარდოს ქალისათვის ადამიანის იმუნოდეფიციტით დაავადების რისკი. ერთ-ერთი სერიოზული ევროპული გამოკვლევის მონაცემებით, იმ ქალებს შორის, რომელთაც სექსუალურ პარტნიორებად ადამიანის იმუნოდეფიციტის დადებითი შედეგების მქონე მამაკაცები ჰყავდათ, ყველაზე მეტი ინფიცირებული მათ შორის (40%) აღმოჩნდნენ ისინი, ვინც კონტრაცეფციისათვის საშვილოსნოსშიდა საშუალებებს იყენებდნენ [25].
საშვილოსნოსშიგა საშუალებების სხვადასხვა სახეები
საშვილოსნოსშიდა საშუალებებიდან ყველაზე ფართოდ ოტის ინერტული რგოლი გამოიყენება, რომელიც ყველაზე მეტად ჩინეთში იხმარება. მსოფლიოს დანარჩენ ქვეყნებში უპირატესობა ცარცის შემცველ საშუალებებს ენიჭება, თუმცა, ახლახან ჩატარდა ჰორმონების გამომყოფი საშვილოსნოსშიდა საშუალებების გამოცდა. ამ უკანასკნელთ როგორც მრავალი უპირატესობა, ისე ნაკლი გააჩნიათ. საშვილოსნოსშიდა საშუალებების უახლესი ტიპების უპირატესობა, რომლებიც დღეში 20 მიკროგრამ ლევონოგესტრელის პროგესტაგენს გამოყოფენ, მდგომარეობს დაორსულების დაბალი დონეები, შესაძლოა, მენჯის ორგანოების ანთებითი დაავადებების უფრო დაბალი სიხშირე. ნაკლის ჩამონათვალი მოიცავს ჰორმონალურ გვერდით ეფექტებსა და მენსტრუალური სისხლდენის დარღვევებს, თვიური ციკლების ჩათვლით [26]. სხვა ჰორმონის – პროგესტასერტის გამომყოფი, საშვილოსნოსშიდა საშუალება, როგორც აღმოჩნდა, ზრდის საშვილოსნოს გარე ორსულობის აბსოლუტურ რისკს 1,5-1,8-ჯერ [27].
საშვილოსნოსშიდა საშუალებების არჩევისას უბრალო წესები მოქმედებენ. თუ არ არსებობს მგრძნობელობა სპილენძის მიმართ, გამოყენებულ უნდა იქნას ნებისმიერი სპილენძის შემცველი საშვილოსნოსშიდა საშუალება. თუმცა, განვითარებად ქვეყნებში არჩევის მთავარი არგუმენტია რეგულარული შემოწმებების ადეკვატური სამედიცინო რესურსების, ასევე მოცილებისა და შეცვლის, ხელმისაწვდომობის არარსებობა, რადგანაც, არაჰორმონალური საშვილოსნოსშიდა საშუალებებს შეუძლიათ ძლიერი მენსტრუალური სისხლის დენის გამოწვევა, მათი გამოყენება არ არის რეკომენდებული იმ ქალებისათვის, რომელთაც ანემიისაკენ აქვთ მიდრეკილება. ჯერჯერობით არ არსებობს ადეკვატური მონაცემები იმის განსასაზღვრავად, გააჩნიათ თუ არა ჰორმონალურ საშვილოსნოსშიდა საშუალებებს რაიმე უპირატესობა ანემიით დაავადებული ქალებისათვის.
არა ყველა ქალისათვის
თუმცა ადამიანების უმრავლესობა ეთანხმება ჯამრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციას იმაში, რომ საშვილოსნოსშიდა საშუალება წარმოადგენს “ფერტილურობის რეგულირების მნიშვნელოვან მეთოდს” როგორც განვითარებული, ისე განვითარებადი ქვეყნების ქალებისათვის” [31]. ეს საშუალება ყველას არ უხდება.
ქალები, რომლებიც გეგმავენ ბავშვებისგაჩენას; ისინი, ვისაც ჰქონდა საშვილისნოს გარე ორსულობა, და აგრეთვე ისინი, ვისაც მრავალი სექსულაური პარტნიორი ჰყავს ან ვის პარტნიორსაც ჰყავს მრავალი ასეთი პარტნიორი, არ წარმოადგენენ შესაფერის კანდიდატურებს საშვილოსნოსშიდა საშუალებების გამოყენებისათვის [32]. ამ საშუალებების გამოყენებას უნდა მოერიდონ პატარა მენჯის ორგანოების მიმდინარე ინფექციებით დაავადებული ქალები; აგრეთვე ისინი, ვისაც აქვს დადასტურებული ან სავარაუდო ორსულობა, საშვილოსნოს ღრუს ანომალია, დაუდგენელი ეთიოლოგიის ანომალური ვაგინალური სისხლის დენა, სასქესო გზების ავთვისებიან სიმსივნეზე ეჭვის მქონენი და ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსით დადასტურებული ინფექციის მატარებლები.
სპილენძის შემცველი საშვილოსნოსშიდა საშუალებების გამოყენების უკუჩვენებას წარმოადგენს სპილენძზე ალერგია. შედარებითი უკუჩვენებებია ანამნეზში მენჯის ორგანოების ინფექცია, გულის სარქველების მანკი ქვემწვავე ბაქტერიული ენდოკარდიტის რისკით, იარები საშვილოსნოზე, ანემია და ფიბროზული კვანძები [33]. ერთი ექსპერტის სიტყვებით, საშვილოსნოსშიდა საშუალებები “განსაკუთრებით უხდებათ ისეთ ქალებს, რომლებიც აღარ გეგმავენ შვილების გაჩენას და რომელთათვისაც აკრძალულია ორალური კონტრაცეპტივების გამოყენება”.
ქალები, რომლების საშვილოსნოსშიდა საშუალებებს იყენებენ, უნდა იღებდნენ ინფორმაციას, თუ რას წარმოადგენს ეს მოწყობილობა; თუ როგორ შეამოწმონ, ის ადგილზეა თუ არა. მათ უნდა მიეცეთ რეკომენდაცია, გამოცხადნენ საწყისი გამოკვლევისათვის კლინიკაში საშვილოსნოსშიდა საშუალების ჩაყენებიდან თავიდან პირველი 1-3 თვის განმავლობაში, ხოლო შემდეგ წელიწადში ერთხელ; გარდა ამისა, ქალები უნდა იყვნენ გაფრთხილებული შესაძლო გვერდითი მოვლენების შესახებ. მათ ასევე უნდა უთხრან, თუ რა უნდა მოიმოქმედონ ისეთი მძიმე გვერდითი მოვლენების დროს, როგორიცაა მენჯის ორგანოების ანთება ან საშვილოსნოს პერფორაცია [35]. პრაქტიკაში საშვილოსნოსშიდა საშუალებების შეყვანის წინ, კლინიცისტებმა უნდა გაიარონ პრაქტიკული მომზადება გამოციდლების მქონე მედიკოსთან, და უნდა ჰქონდეთ შეყვანის პრაქტიკის საშუალება, პლასტმასის პატარა მოდელის გამოყენებით [36].
სამოქმედო რეკომენდაციები
-
უნდა შეეზღუდოთ საშვილოსნოსშიდა საშუალებების გამოყენება 30 წელზე უფროსი ასაკის უკვე ნამშობიარებ ქალებს [37], ან უფრო ახალგაზრდა ქალებს იმ შემთხვევაში, თუ ისინი დარწმუნებული არიან, რომ მეტი შვილი აღარ უნდათ.
-
უზრუნველყოფილი უნდა იქნას შესაძლო რისკის შესახებ სრული ინფორმაცის მიწოდება ნებისმიერი ქალისათვის, რომელიც იყენებს საშვილოსნოსშიდა საშუალებას. განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, რომ ჯერ არანამშობიარებმა ქალებმა მიიღონ მკაფიო და ნათელი გაფრთხილება უნაყოფობის შესაძლებლობის შესახებ და დაბეჯითებითი რეკომენდაცა კონტრაცეფციის ალტერნატიული მეთოდის არჩევის შესახებ.
-
უზრუნველყოფილი უნდა იყოს, რომ არც ერთი ქალს არ შეუყვანონ საშვილოსნოსშიდა საშუალებები შემდეგ შემთხვევებში: თუ არ არის შეგროვილი სრული ანამნეზი და შეყვანის წინ არ არის ჩატარებული ანალიზები ვაგინალურ და ცერვიკალურ ინფექციებზე (ქლამიდიოზისა და გონორეის ჩათვლით); თუ საშუალება არ შეყავს გამოცდილ სამედიცინო მუშაკს; და თუ ქალს არა ქვს საშუალება მიმართოს მედიკოსს საშვილოსნოსშიდა საშუალების მოსაცილებლად, როდესაც ამას მოისურვებს; და თუ მას არა აქვს საშუალება მიმართოს სათანადო სამედიცინო დახმარებისათვის მენჯის ორგანოების ანთების განვითარების დროს. ქალებს უნდა მიეცეთ ინფორმაცია მენჯის ორგანოების ანთებისა და საშვილოსნოს პეფორაციის გამოსაცნობი ნიშნების შესახებ, და ასევე დაბეჯითებითი რეკომენდაციები, მიმართონ სამედიცინო დახმარებისათის გართულების განვითარების შემთხვევაში.
ლიტერატურა
1. Pownall, M., “Fears and lawsuits give IUDs an uncertain future”, The Independent, 2 Dec 1986.
2. Lappe, P.M. and Schurman, R., Taking Population Seriously, London, Earthscan Publications, 1989, p48.
3. Parley, T.M.M., Rosenberg, M.J., et al, “Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective”, Lancet, Vol 339, No 8796,28 Mar 1992, pp785-8.
4. MacKenzie, D., “World Health Organisation supports the IUD”, New Scientist, 12 Nov 1987, p35.
5. Berer, M., “Contraception”, chapter 15 in: Phillips, A., Rakusen.J. (eds) and the Boston Women’s Health Collective, The New Our Bodies, Ourselves (2nd UK edition), London, Penguin Books, 1989, p287.
6. Parley, Rosenberg, et al, 1992, op cit, pp785-8.
7. Graedon, J. and Graedon, Т., Graedon’s Best Medicine: from herbal remedies to high-tech Rx breakthrough, New York, Bantam Books, 1991, p352.
8. WHO, Mechanism of Action, Safety and Efficacy of Intrauterine Devices, Technical Report Series No 753, Geneva, WHO, 1987, p68.
9. Tatum, H.J. and Connell, E.B., “Intrauterine contraceptive devices”, chapter 9 in: Filshie, M. and Guillebaud, J. (eds), Contraception: Science and Practice, London, Butterworth-Heinemann, 1989, pp146-7.
10. Berer, 1989, op cit, p289.
11. Tatum and Connell, 1989, op cit, pp150-1.
12. Guillebaud, J., Contraception: у our questions answered, London, Churchill Livingstone, (revised edn) 1991, pp213-4, 222.
13. WHO, 1987, op cit, pp49-51.
14. Anon., “Does infection occur with modern intrauterine devices?”, Lancet, Vol 339, No 8796, 28 Mar 1992, pp783-4.
15. WHO, 1987, op cit, p46.
16. Tatum and Connell, 1989, op cit, p157.
17. Burnakis, T.G. and Hildebrandt, N.B.; “Pelvic inflammatory disease; a review with emphasis on antibiotic therapy”, Reviews of Infectious Diseases,Vol 8, No 1, Jan-Feb l986, pp86-116.
18. Peterson, H.B., Galaid, E.I. and Cates Jr.W., “Pelvic inflammatory disease”, Medical Clinics of North America, Vol 74, No 6, Nov 1990, pp1603-15.
19. Washington, A.E., Gates Jr.W. and Wasserheit, J.N., “Preventing pelvic inflammatory disease”, Journal of the American Medical Association, Vol 266, No 18, 13 Nov 1991, pp2574-80.
20. Washington, A.E., Aral, S.O., et al, “Assessing risk for pelvic inflammatory disease and its sequelae”, Journal of the American Medical Association, Vol 266, No 18, 13 Nov 1991, pp2581-6.
21. Parley, Rosenberg, et al, 1992, op cit, pp785-8.
22. Mishell, D.R., “Contraception”, New England Journal of Medicine, Vol 320, No 12, 23 Mar 1989, pp777-87.
23. Jacobson J.L., Women’s Reproductive Health the silent emergency, (Worldwatch Paper 102), Washington, Worldwatch Institute, 1991, p27 and 33.
24. Washington, Aral, et al, 1991, op cit, pp2581-6; Parley, Rosenberg, et al, 1992, op cit, pp785-8.
25. Mishell, 1989, op cit, pp777-87.
26. European Study Group, “Risk factors for male to female transmission of HIV”, British Medical Journal, Vol 298, 1989, pp411-15.
27. Toivonen, J., Luukkainen, T. and Allonen, H., “Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years’ comparative experience of levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine devices”, Obstetrics and Gynecology, Vol 77, No2, Feb 1991, pp261-4.
28. Sivin, I., “Dose- and age-dependent ectopic pregnancy rates with intrauterine contraception”, Obstetrics and Gynecology, Vol 78, No 2, Aug 1991, pp291-8.
29. Anon., “Searle to End Sale of lUDs in US”, International Herald Tribune, 1/2 Feb 1986.
30. Anon., “Searle favoured in latest US Cu-7 trial”, Scrip, No 1497, 16 Mar 1990, p13.
31. Anon., “IUD law suits in New Zealand/ Australia”, Scrip, No 1648, 4 Sep 1991, p11.
32. WHO, 1987, op cit, p71.
33. Tatum and Connell, 1989, op cit, p160.
34. Guillebaud, 1991, op cit, pp231-3.
35. Mishell, 1989, op cit, pp777-87.
36. Tatum and Connell, 1989, op cit, pp162-3.
37. Guillebaud, 1991, op cit, p241.
38. Makkonen, K. and Hemminki, E., “Different contraceptive practices: use of contraceptives in Finland and other Nordic countries in the 1970s and 1980s”, Scandinavian Journal of Social Medicine, Vol 19, No 1, 1991, pp32-8.