ლალი დათეშიძე

პათოლოგიური ფიზიოლოგია. ბრონქების ფუნქციის დარღვევა გამოიხატება ვენტილაციის ობსტრუქციული ტიპის დარღვევებით, რაც შესაძლებელია განპირობებული იყოს სხვადასხვა მიზეზებით: ბრონქების სპაზმით, ბრონქული ხის შეშუპებით–ანთებითი ცვლილებებით, ბრონქული ჯირკვლების ჰიპერსეკრეციით, რასაც თან სდევს პათოლოგიური შიგთავსის დაგროვება ბრონქის სანათურში, წვრილი ბრონქების კოლაფსით ფილტვების მიერ ელასტიურობის დაკარგვის დროს, ფილტვების ემფიზემით და სხ.
ფილტვ–ბრონქის დაავადებების პათოგენეზში დიდი მნიშვნელობა ენიჭება მუკოცილიარული ტრანსპორტის დარღვევებს – რესპირატორული ტრაქტის დაცვის ერთ–ერთ ძირითად მექანიზმს. მუკოცილიარულ ტრანსპორტზე უარყოფით გავლენას ახდენენ ბრონქების ლორწოვანი გარსის გამოშრობა, ჟანგბადის, ამიაკის, ფორმალდეჰიდის ინჰალაცია, თამბაქოს მოხმარება, ორგანიზმის სენსიბილიზაცია და სხ. მისი დარღვევა ხდება ქრონიკული ბრონქიტის, ბრონქოექტაზიების, ბრონქული ასთმის, მუკოვისციდოზის და ზოგიერთი სხვა დაავადების დროს. ბრონქული ჯირკვლების სეკრეტის რაოდენობის გაზრდამ და სიბლანტის მომატებამ, მისი გამოყოფის დარღვევამ შეიძლება გამოიწვიოს ბრონქების ობტურაცია და ”მუნჯი ფილტვის” (ასთმური სტატუსის დროს) განვითარება ან მსხვილი ბრონქის ობტურაციის შემთხვევაში ფილტვის სეგმენტის ან წილის ატელექტაზის ჩამოყალიბებაც კი.
ბრონქების მგრძნობელობის და რეაქტიულობის მომატება საფუძვლად უდევს ბრონქოსპაზმის განვითარებას – ბრონქული კედლის კუნთების სპაზმური შეკუმშვების შედეგად ბრონქების და ბრონქიოლების სანათურის შევიწროება. ბრონქების არასპეციფიკური ჰიპერრეაქტიულობა დაკავშირებულია პარასიმპათიკური ნერვული სისტემის რეგულატორის – აცეტილქოლინის გაძლიერებულ გავლენასთან და რეგულაციის ადრენერგული რგოლის დისფუნქციასთან: α–ადრენორეცეპტორების მგრძნობელობის მომატებასთან და β2–ადრენორეცეპტორების მგრძნობელობის დაქვეითებასთან. ბრონქული ჰიპერრეაქტიულობის ჩამოყალიბების მთავარ ფაქტორად მიიჩნევა ანთება, რომელიც ვითარდება როგორც ინფექციური აგენტების, ასევე ფიზიკურ–ქიმიური ფაქტორების, მათ შორის მცენარეული მტვრის და თამბაქოს კვამლის ზემოქმედების შედეგად. ბრონქული ჰიპერრეაქტიულობის მექანიზმების რეალიზაციაში ცენტრალური ადგილი უკავია ღრუბლისებრი უჯრედების ფუნქციებს, რომლებიც ახდენენ ანთების და ბრონქოკონსტრიქციის მნიშვნელოვანი მედიატორების გამომუშავებას და გამოყოფას: ჰისტამინის, ნეიტრალური პროტეაზების, ნეიტროფილების და ეოზინოფილების ქემოტაქსისის ფაქტორების, არაქიდინის მჟავას მეტაბოლიზმის პროდუქტების (პროსტაგლანდინების, ლეიკოტრიენების, თრომბოციტების აქტივაციის ფაქტორის) და სხ. ბრონქოსპაზმის უჯრედული და სუბუჯრედული მექანიზმები, ძირითადად, მდგომარეობენ უჯრედშიდა ნუკლეოტიდების შეფარდების ცვლილებაში: ციკლური 3,’5’–ამფ–ის და ციკლური 3,’5’–გუანოზინმონოფოსფატის, ამ უკანასკნელის რაოდენობის გაზრდის ხარჯზე. ბრონქოსპაზმის მნიშვნელოვანი პათოგენეზური მექანიზმი შეიძლება გახდეს უჯრედის შიგნით კალციუმის იონების შემცველობის გაზრდა.
ბრონქოსპაზმი წარმოადგენს ბრონქული ობსტრუქციის ერთ–ერთ ვარიანტს და კლინიკურად გამოიხატება ამოსუნთქვის აქტის გაძნელებით (ექსპირატორული ქოშინი ან ჰაერის უკმარისობა). ამასთან, მოისმინება უხეში სუნთქვა გახანგრძლივებული ამოსუნთქვით, დიდი რაოდენობით მშრალი, მსტვინავი ხიხინი. ფილტვების ფუნქციონალური გამოკვლევის შედეგად ვლინდება სიჩქარითი მაჩვენებლების (ფამ1,  ფმვ, ტიფნოს ინდექსის) დაქვეითება. ბრონქოსპაზმი შეიძლება იყოს ლოკალური, დიფუზური და ტოტალური. ლოკალური ბრონქოსპაზმის (ცალკეული ბრონქების კუნთების სპაზმური შეკუმშვა) გამომწვევი უხშირესად არის ბრონქების ლოკალური გაღიზიანება, მაგ., უცხო სხეულით. მყარი დიფუზური ბრონქოსპაზმის დროს (უხშირესად წვრილი კალიბრის ბრონქების გავრცელებული სპაზმური შევიწროება), რომელიც ვლინდება ბრონქული ასთმის და ქრონიკული ობსტრუქციული ბრონქიტის დროს, ვითარდება სუნთქვის უკმარისობის მოვლენები, ჰიპოქსია, ჰიპერკაპნია, რომელიც თავის მხრივ კიდევ უფრო აძლიერებს ბრონქოსპაზმს. ტოტალური ბრონქოსპაზმის დროს (ყველა გენერაციის ბრონქების მკვეთრი, ერთმომენტიანი სპაზმი), რომელიც უხშირესად აღინიშნება ასთმური სტატუსის დროს, სასუნთქი კუნთების არაეფექტურობის გამო სპონტანური სუნთქვა პრაქტიკულად შეუძლებელია. აღნიშნულ შემთხვევებში ნაჩვენებია ფილტვების ხელოვნური ვენტილაცია. ბრონქოსპაზმის კუპირების მიზნით გამოიყენება β2–ადრენოსტიმულატორები (სალბუტამოლი, ბეროტეკი), პურინერგული რეცეპტორების სტიმულატორები (ეუფილინი), ქოლინოლიტიკები (პლატიფილინი, ატროპინი, ატროვენტი). პროგნოზი დამოკიდებულია ბრონქოსპაზმის მიზეზზე და ძირითადი დაავადების (ბრონქული ასთმა, ობსტრუქციული ბრონქიტი და სხ.) სიმძიმეზე.
ბრონქების განვითარების მანკები იშვიათად გვხვდებიან, ჩვეულებრივ ერწყმიან ტრაქეის განვითარების მანკებს და განპირობებულნი არიან მუცლადყოფნის პერიოდის მე–5–8 კვირაზე ტრაქეობრონქული ხის ჩამოყალიბების დარღვევებით. ტრაქეის და ბრონქების ყველაზე ხშირი განვითარების მანკებია ტრაქეობრონქომეგალია, ტრაქეის და ბრონქების სტენოზი, ტრაქეალური ბრონქი. ძალიან იშვიათად აღინიშნება თანდაყოლილი ბრონქოექტაზები, ბრონქული ფისტულა.
ტრაქეობრონქომეგალია (მუნიე–კუნის სინდრომი, ტრაქეობრონქომალაცია) ხასიათდება ტრაქეობრონქული ხრტილოვანი რგოლები დრეკადობის არარსებობით, ტრაქეის და ბრონქების ჩავარდნის გამო სუნთქვის მექანიკის დარღვევებით, ტრაქეის და ბრონქების მნიშვნელოვნად გაფართოებით. კლინიკური გამოვლინებები უხშირესად დამოკიდებულია მორფოლოგიური ცვლილებების გამოხატულების ხარისხზე, პათოლოგიური პროცესსის გავრცელებაზე და ბრონქ–ფილტვის სისტემაში განვითარებული მეორადი ცვლილებებით. ტრაქეობრონქომალაციის პათოგნომური ნიშანია ხველა, რომელიც წააგავს ჭრიალის ხმას გამოხატული რეზონანსით. არც თუ იშვიათად, აღინიშნება მყეფავი მუდმივი ხველა, რომელსაც თან სდევს ჰიპოქსიის შეტევები, ხმაურიანი სუნთქვა. ხშირია მორეციდივე პნევმონიები. ტრაქეის და ბრონქების სანათურის გაგანიერების დიაგნოსტირება ხორციელდება ფილტვების რენტგენოგრაფიის და ტომოგრაფიის მეშვეობით. ყველაზე დიდი დიაგნოსტიკური მნიშვნელობა ენიჭება ბრონქოსკოპიას და ბრონქოგრაფიას. ტრაქეობრონქომალაციის ბრონქოსკოპიული ნიშნებია ტრაქეის და მსხვილი ბრონქების სანათურის მნიშვნელოვანი გაგანიერება, ლორწოვანი გარსის გასქელება, ტრაქეის და ბრონქების უკანა (აპკოვანი) ნაწილის ჩაზნექვა სანათურში ერთმანეთთან კედლების მთლიანად შეხებამდეც კი. ბრონქოგრაფიის დროს კარგად მოჩანს ტრაქეის და ბრონქების გაფართოება, მათი დეფორმაცია და კედლების უსწორმასწორობა. კინემატოგრაფიის მეშვეობით შეიძლება გამოვავლინოთ ტრაქეის და ბრონქების კედლების ჩავარდნა სუნთქვის დროს, ზუსტად განსაზღვროთ დაზიანების გავრცელება. დიფერენციალური დიაგნოსტიკა ტარდება მეორად ტრაქეობრონქომალაციასთან, რომელიც ვითარდება ანგიოგრაფიით გამოვლენილი სისხლძარღვების განვითარების მანკების დროს (აორტის ორმაგი რკალი, ფილტვის და ლავიწქვეშა არტერიების არასწორად განლაგება და სხ.), ტრაქეის და ბრონქების კედლებზე ზეწოლის შედეგად. ტრაქეობრონქომალაციის მკურნალობა განისაზღვრება კლინიკური გამოვლინებების სიმძიმით. ჰიპოქსიის შეტევების არარსებობის შემთხვევაში ტარდება სიმპტომატური მკურნალობა, რომელიც მიმართულია ბრონქების დრენაჟული ფუნქციის გაუმჯობესებისკენ, ფილტვებში და ბრონქებში ანთებითი პროცესების თავიდან აცილებისკენ ან ლიკვიდაციისკენ (დრენირებადი მდებარეობა, ანტიბაქტერიული თერაპია, ტუტეების ინჰალაცია, სუნთქვითი ვარჯიშები). ასაკის მატებასთან ერთად ავადმყოფის მდგომარეობა შესაძლებელია გაუმჯობესდეს – ხდება სრული კომპენსაცია. დაავადების გამოხატული სიმპტომების და სუნთქვის უკმარისობის დროს მიმართავენ ოპერაციულ მკურნალობას – ნეკნის ხრტილების ან ხელოვნური მასალის დახმარებით ტრაქეის და ბრონქების უკანა კედლის დამაგრება, რაც კარგ შედეგს იძლევა შემოფარგლული დაზიანების შემთხვევაში. მეორადი ტრაქეობრონქომალაციის დროს ოპერაციული მკურნალობა მიმართულია ზეწოლის მოხსნისკენ და ტრაქეის და ბრონქების პათოლოგიურად შეცვლილი კედლის გამაგრებისკენ; ზოგჯერ კეთდება ტრაქეის და ბრონქების დაზიანებული უბნების შემოფარგლული რეზექცია.
ტრაქეის და ბრონქების თანდაყოლილი სტენოზების დროს მათი სანათური, ჩვეულებრივ, შევიწროებულია ტრაქეობრონქული ხის მთელ სიგრძეზე (ტოტალური სტენოზი); შემოსაზღვრული თანდაყოლილი სტენოზები ძალიან იშვიათად გვხვდება. ტრაქეა და ბრონქები ჩვეულებრივ წარმოდგენილია დახურული ხრტილოვანი რგოლებით. კლინიკური სიმპტომები ყველაზე მეტად გამოხატულია ტრაქეის და ბრონქების ტოტალური სტენოზის დროს. არც თუ იშვიათად, მეძუძურ ბავშვებში და ახალშობილებში შეიძლება აღინიშნებოდეს ხმაურიანი სუნთქვა, სუნთქვის უკმარისობის ნიშნები, ჰიპოქსია. სიმპტომები ძლიერდება ბავშვის მოუსვენრობის შემთხვევაში, არც თუ იშვიათად ტრაქეის და ბრონქების სტენოზი იწვევს ტრაქეობრონქიტის განვითარებას, რასაც თან სდევს ჰიპოვენტილაცია და ფილტვის ცალკეული უბნების ატელექტაზი. დიფერენციალური დიაგნოზი პირველ რიგში ტარდება ანომალური სისხლძარღვების ზეწოლით განპირობებულ ტრაქეის და ბრონქების სტენოზთან. გარედან ტრაქეაზე და ბრონქებზე ზეწოლის შემთხვევებში ბრონქოსკოპიით ვლინდება აღნიშნული უბნის კარგი გამტარობა და მისი ჩავარდნა ბრონქოსკოპის ამოსვლის შემდეგ, ანომალური სისხლძარღვების გადაცემითი პულსაცია. დიაგნოზის დაზუსტების მიზნით ნაჩვენებია ანგიოგრაფია, ხოლო სუნთქვითი დარღვევების არარსებობის შემთხვევებში – ბრონქოგრაფია. ოპერაციული მკურნალობა ტარდება სუნთქვის გამოხატული დარღვევების დროს ბავშვის ასაკის მიუხედავად. ტრაქეის და ბრონქების შემოსაზღვრული სტენოზების შემთხვევაში ოპერაცია მოიცავს შევიწროვებული უბნის რეზექციას ანასტომოზის ფორმირებით; პროგნოზი კეთილსაიმედოა. ტოტალური სტენოზების შემთხვევაში ხორციელდება ტრაქეის და ბრონქების გაკვეთა მთელ სიგრძეზე და ნეკნის ხრტილების ან ხელოვნური პლასტიკური მასალის ჩაკერება; პროგნოზი სერიოზულია.
ტრაქეული ბრონქი უხშირესად წარმოადგენს დამატებით ბრონქს, რომელიც გამოდის ტრაქეის ბიფურკაციის მაღლა; იგი მთავრდება ყრუდ, წარმოქმნის რა დივერტიკულს, ან ვენტილირდება ფილტვის დამატებით (ტრაქეულ) წილში, რომელიც, არც თუ იშვიათად, ჰიპოპლაზირებულია. დამატებით ბრონქში და ჰიპოპლაზირებული ფილტვის ქსოვილში შესაძლოა განვითარდეს ქრონიკული ანთებითი პროცესი ბრონქოექტაზების განვითარებით. დიაგნოზის დადგენა ხდება ბრონქოლოგიური გამოკვლევით. ტრაქეული ბრონქი შესაძლოა გამოვლინდეს აგრეთვე რენტგენოტომოგრაფიით და კომპიუტერული ტომოგრაფიით. მორეციდივე ჩირქოვანი პროცესის შემთხვევაში ნაჩვენებია დამატებითი ბრონქის და ფილტვის ჰიპოპლაზირებული ქსოვილის რეზექცია. პროგნოზი კეთილსაიმედოა.
მსხვილი ბრონქების დაზიანებები ვითარდება ტრაქეის დაზიანებებთან ერთად მძიმე დახურული ტრამვების და გულმკერდის ღია ჭრილობების დროს. ბრონქები შესაძლებელია დაზიანდეს ბრონქოსკოპიის დროსაც. კლინიკურად ტრაქეის და მსხვილი ბრონქების დაზიანებები გამოიხატება სუნთქვის მკვეთრი დარღვევებით: ქოშინით, ციანოზით, კისრის, თავის და სხეულის სწრაფად პროგრესირებადი კანქვეშა ემფიზემით. არაპლევრული დაზიანებების შემთხვევაში დომინირებს მედიასტინური და კანქვეშა ემფიზემის სიმპტომები, პლევრისშიდა დაზიანებების შემთხვევებში ვითარდება დაჭიმული პნევმოთორაქსის, ფილტვის კოლაფსის ნიშნები და სისხლჩაქცევები პლევრის ღრუში. ტრაქეის, ბრონქების ჭრილობები და გასკდომა, მათი ხრტილების მოტეხილობები ხშირად ერწყმის მსხვილი სისხლძარღვების დაზიანებებს, რასაც მოჰყვება მასიური სისხლდენების განვითარება და, არც თუ იშვიათად, დაზარალებულის დაღუპვა შემთხვევის ადგილზე ან სამკურნალო დაწესებულებაში ტრანსპორტირების დროს. ბრონქების ხრტილოვანი რგოლების მოტეხილობების დროს მათი კედლის გასკდომის გარეშე, ჭარბობს გულმკერდის დაზიანების და ფილტვზე ზეწოლის სიმპტომები: მკვეთრი ტკივილი გულმკერდის მიდამოში, ქოშინი, სისხლიანი ხველა. ტრაქეის და ბრონქების დაზიანების რენტგენოლოგიურ ნიშნებს წარმოადგენენ აირის და სითხის არსებობა პლევრის ღრუში, შუასაყრის ცდომა, სითხის ჰორიზონტალური დონე ან დაჩრდილვა შუასაყარში სისხლჩაქცევის შემთხვევაში; ბრონქების ხრტილოვანი რგოლების მოტეხილობა გამოიხატება ფილტვის ჰომოგენური დაჩრდილვით დაზიანების მზარეზე და შუასაყრის ცდომით ამავე მხარეს. რთულ შემთხვევებში ბრონქების დაზიანების დადგენა ხორციელდება ბრონქოსკოპიის მეშვეობით. მკურნალობა მოიცავს პლევრის ღრუს დრენირებას და პუნქციას, ანტიბაქტერიულ და სიმპტომურ მკურნალობას. გულმკერდის დიდი ზომის დეფექტის და მიმდინარე ფილტვისმიერი სისხლდენის შემთხვევაში, ნაჩვენებია ოპერაციული მკურნალობა. ხდება დაზიანებული მსხვილი ბრონქების და სისხლძარღვების გაკერვა. უმეტეს შემთხვევებში პროგნოზი კეთილსაიმედოა.

გვერდზე წარმოდგენილი მასალები ზოგადი საინფორმაციო და ლიტერატურაში გზამკვლევის დანიშნულებისაა. ისინი გამოცემა–გავრცელების მომენტისათვის შეიძლება შეიცავდნენ მოძველებულ ან არაზუსტ ინფორმაციას. გვერდ – სტატიის მასალების გამოყენება უშუალოდ მკურნალობის პროცესის დასაგეგმად დაუშვებელია.

გვერდ–სტატია, მისი საძიებო და ლინკების სისტემები, რამდენიმე იტერაციად მზადდებოდა 1997 წლიდან. პირველი ვერსიები განთავსებულია ნაშრომებში [1], [2]. გვერდ–სტატიაზე მუშაობდნენ: ლალი დათეშიძე (1997 წლიდან), არჩილ შენგელია (2007 წლიდან). სტატიის პირველი ვერსია მომზადებულია [3]–ის ბაზაზე. სტატიის 2008 წლის რედაქცია მოამზადა მანანა კიკნაძემ.

წყაროები და ლიტერატურა:

1. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ ”ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. თბილისი, 2005. “   ტექინფორმის” დეპონენტი N: 1247. თეიმურაზ ჩიგოგიძის რედაქციით.

2. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ; “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. მეორე დეპო–გამოცემა.    ჟურნალი “ექსპერიმენტული და კლინიკური მედიცინა” . N: 28. 2006. დეპონენტი პროფესორ თეიმურაზ ჩიგოგიძის  საერთო რედაქციით. სარედაქციო კოლეგია: ჭუმბურიძე ვახტანგ, კორძაია დიმიტრი, მალაზონია მარინა, ვაჭარაძე კახა,  ტყეშელაშვილი ბესარიონ.

3. “დიდი სამედიცინო ენციკლოპედია” 1983; რუსულ ენაზე.

4. “ანატომიური ენციკლოპედია”. მომზადებული ლალი დათეშიძის პროექტის “ქართული ელექტრონული სამედიცინო  ენციკლოპედია” ფარგლებში.