პლევრა – ორგანოთა პათოლოგიები, კვლევის მეთოდები (2)

ორგანოთა პათოლოგიები, კვლევის მეთოდები. პლევრა

დასაწყისი იხ. >>>

გამოკვლევის მეთოდები. გამოკვლევის მეთოდები მოიცავენ ავადმყოფის გამოკითხვას, დათვალიერებას, გულმკერდის პალპაციას და პერკუსიას, ფილტვების აუსკულტაციას, გულმკერდის რენტგენოგრაფიას და რენტგენოსკოპიას სხვადასხვა პროექციაში, კომპიუტერულ ტომოგრაფიას, ულტრაბგერით გამოკვლევას, სასინჯ პლევრულ პუნქციას ასპირაციული მასალის შემდგომი გამოკვლევით, თორაკოსკოპიას პლევრის ბიოფსიით.

პლევრაში და პლევრის ღრუში არსებული პათოლოგიური პროცესების უმეტესობა გამოიხატება ტრანსუდაციული ან ექსუდაციური ხასიათის პლევრული გამონაჟონის წარმოქმნით; ავადმყოფის გამოკითხვის დროს შეძლებისდაგვარად უნდა მოხდეს აღნიშნული გამონაჟონის დაგროვების მიზეზის დადგენა.

პლევრის ღრუში ტრანსუდატი შესაძლოა გაჩნდეს დეკომპენსირებული გულის უკმარისობის, ღვიძლის ციროზის, ნეფროზული სინდრომის, გლომერულონეფრიტის, ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის, სარკოიდოზის, ჰიპოთირეოზის, აგრეთვე პერიტონეალური დიალიზის ჩატარების დროს. ექსუდაციური ხასიათის პლევრული გამონაჟონი შეიძლება აღინიშნებოდეს პლევრის ახალწარმონაქმნების (მეზოთელიომა, კიბოს მეტასტაზები), ბაქტერიებით (მათ შორის ტუბერკულოზის მიკობაქტერიებით), სოკოებით, ვირუსებით გამოწვეული ინფექციური და პარაზიტული დაავადებების, პოსტიმფაქტური სინდრომის, სარკოიდოზის, ურემიის, პანკრეატიტის (უხშირესად მწვავე), ღვიძლის აბსცესის, დიაფრაგმისქვეშა აბსცესის, საყლაპავის პერფორაციის ან სპონტანურიგახეთქვის, დიფრაგმის თიაქრის ჩაჭედვის, სისტემური და მედიკამენტური წითელი მგლურას, შეგრენის სინდრომის, რევმატოიდული ართრიტის, ასბესტოზის, ვეგენერის გრანულომატოზის, იმუნობლასტური ლიმფადენოპათიის, სხივური დაზიანებების დროს. გარდა ამისა, პლევრის ღრუში ექსუდატი შეიძლება გაჩნდეს სამკურნალო პრეპარატების – ბრომოკრიპტინის, მეტოტრექსატის, პროკარბაზინის, ფურადონინის და სხ. გვერდითი ეფექტების შედეგად.

პლევრის ღრუში არსებული ანთებითი პროცესების დროს ავადმყოფები უჩივიან ტკივილს გულმკერდის მიდამოში, მშრალ (არაპროდუქტიულ) ხველას. რადგანაც ტკივილსმიერი ნერვული დაბოლოებები განლაგებულნი არიან მხოლოდ პარიესულ პლევრაში, ტკივილი მეტყელებს პარიესული ფურცლის ანთებაზე. პარიესული პლევრის დაზიანებისთვის (პლევრის სიმსივნე, გულმკერდის კედელზე ფიქსირებული ფილტვის აბსცესი) დამახასიათებელია ყრუ ტკივილი გულმკერდის არეში. უხშირესად პლევრის დაავადებებთან დაკავშირებული ტკივილის ლოკალიზაცია შეესაბამება დაზიანების ზონას, რადგანაც პარიესული პლევრის ინერვაცია ხორციელდება ნეკნთაშორის ნერვებით. შესაძლებელია აღინიშნებოდეს ტკივილის ირადიაცია მუცლის ღრუსკენ (სეგმენტური ნეკნთაშორის ინერვაციის გამო) ან კისერში და მხარში დაზიანების მხარეს (პროცესში დიაფრაგმული პლევრის ცენტრალური ნაწილის ჩართვის შემთხვევაში, რომლის ინერვაციაც ხორციელდება დიაფრაგმის ნერვებით). პლევრული გამონაჟონის სიმპტომს წარმოადგენს ქოშინი, რომლის ხარისხიც უხშირესად სითხის რაოდენობის არაპროპორციულია.

ავადმყოფის დათვალიერებისას განსაკუთრებულ ყურადღებას იპყრობს გუმკერდის ორივე ნახევრის და ნეკნთაშორის სივრცეების შედარებითი ზომები. ზოგჯერ, მასიური გამონაჟონის მხარეზე გულმკერდის ზომები მომატებულია, ხოლო ჩვეულებრივად ნეკნთაშუა სივრცეების ჩაღმავებული ზონები გადასწორებულია ან შეიძლება გამობურცულიც იყოს. ხშირად, პლევრული გამონაჟონის არსებობისას გულმკერდის ზომები და ნეკნთაშუა სივრცეების მოხაზულობა უცვლელია.
გულმკერდის პალპაციის დროს პლევრული გამონაჟონის ადგილას აღინიშნება ბგერითი ხმიანობის შესუსტება ან მისი არარსებობა, რამეთუ პლევრის ღრუში არსებული სითხე შთანთქვას ფილტვის ვიბრაციას. პლევრის პუნქციის ადგილის შერჩევისთვის ბგერითი ხმიანობის ცვლილება წარმოადგენს უფრო სანდო მეთოდს, ვიდრე პერკუსია.

პლევრული გამონაჟონის ადგილას პერკუტორული ხმიანობა, როგორც წესი, მოყრუებული ან შესუსტებულია. პლევრის ღრუში ზომიერი რაოდენობის სითხის არსებობისას მოყრუების დონეს გააჩნია ხაზის შესახედაობა, რომელიც მოგვაგონებს პარაბოლას – დამუაზო–ელისის ხაზი. დიდი რაოდენობით სითხის დაგროვების შემთხვევაში აღნიშნულ ხაზსა და ხერხემალს შორის ვლინდება ტიმპანური ხმიანობის მქონე სამკუთხა ფორმის უბანი – გარლენდის სამკუთხედი, ხოლო ჯანმრთელ მხარეზე ხერხემალთან ახლოს შესაძლებელია აღმოვაჩინოთ მოყრუებული ხმიანობის უბანი – გროკო–რაუხფუსის სამკუთხედი.
აუსკულაციით პლევრული გამონაჟონის ადგილას ვლინდება სუნთქვითი ხმიანობის შესუსტება ან მისი სრული არარსებობა, ხოლო სითხის ზედა საზღვრის ადგილას, პლევრული გამონაჟონით ფილტვებზე ნაწილობრივი ზეწოლის გამო, სუნთქვითი ხმიანობა შესაძლებელია გაძლიერებულიც კი იყოს. პლევრული გამონაჟონის მოცულობის შემცირებისას (მკურნალობის შედეგად ან სპონტანურად), აგრეთვე მშრალი პლევრიტის დროს, აუსკულტაციურად შესაძლებელია ისმინებოდეს პლევრის ხახუნის ხმიანობა – უხეში, ღრჭიალა ხმიანობა ამოსუნთქვის ბოლოს და ჩასუნთქვის დასაწყისში, რაც განპირობებულია პლევრის ხორკლიანი ზედაპირების ერთმანეთთან შეხებით სუნთქვის დროს. პლევრის ხახუნის ხმიანობასთან ერთად ვლინდება ლოკალიზებული ტკივილი გულმკერდში, სუნთქვის შეჩერების დროს პლევრის ხახუნის ხმიანობა და ტკივილი ქრება.
პლევრული გამონაჟონის დიაგნოსტიკის მიზნით გამოკვლევის ფიზიკალური მეთოდების გარდა გამოიყენება გულმკერდის რენტგენოგრაფია პირდაპირ და გვერდით პროექციებში წინასწარი მრავალღერძიანი რენტგენოსკოპიით.

ზომიერი პლევრული გამონაჟონის ტიპიური რენტგენოლოგიური სურათი განპირობებულია პლევრის ღრუში სითხის განაწილებით სიმძიმის ძალის კანონების მიხედვით: თავდაპირველად სითხე მიემართება პლევრის ღრუს ფუძისკენ და გროვდება ფილტვის ქვედა ზედაპირს და დიაფრაგმას შორის, განსაკუთრებით უკან, სადაც ნეკნ–დიაფრაგმული სინუსი უფრო ღრმაა. სითხის დაგროვების პარალელურად ის მიემართება მაღლა და ფარავს ფილტვს. პლევრის ღრუში სითხის მცირე რაოდენობის არსებობის შემთხვევაში, ავადმყოფის ვერტიკალურ მდგომარეობაში ჩატარებული რენტგენოლოგიური გამოკვლევისას სითხის აღმოჩენა შესაძლებელია დიაფრაგმისა და ფილტვის ქვემო წილის ბაზალურ ზედაპირს შორის, რაც ხშირად შეცდომით ფასდება, როგორც დიაფრაგმის მაღლა დგომა. სითხის მოცულობის ზრდის პარალელურად (500 მლ–ზე მეტი) დაზიანებულ მხარეს მთლიანად ქრება დიაფრაგმის კონტური, ხოლო სითხე ვრცელდება მაღლა გულმკერდის ღრუს წინა, გვერდითი და უკანა კედლების გაყოლებაზე. ზურგზე მწოლიარე მდგომარეობაში სითხის განსაზღვრა ხდება გულმკერდის ღრუს უკანა კედლის გასწვრივ. წილთაშუა ნაპრალებში შემოფარგლული პლევრული გამონაჟონი ყველაზე მკაფიოდ მოჩანს გვერდით პროექციაში.

ავადმყოფის ვერტიკალურ მდებარეობაში გადაღებულ რენტგენოგრამაზე სითხის ჰორიზონტალური დონე მიუთითებს პლევრის ღრუში ჰაერის მოხვედრაზე, რაც აღინიშნება ბრონქ–პლევრალური ფისტულის არსებობაზე, სპონტანურ პნევმოთორაქსზე (რასაც თან სდევს პლევრული გამონაჟონი), პლევრის ღრუში აირების წარმომქმნელი მიკრობების არსებობაზე, საყლაპავის პერფორაციაზე. პლევრის ღრუში, რომელიც არ შეიცავ სითხეს, ჰაერი გროვდება მის ზედა ნაწილში, რისი აღმოჩენაც შესაძლებელია რენტგენოლოგიური გამოკვლევით. ამასთან, შენარჩუნებულია ფილტვის წილების ჩვეულებრივი ფორმა (მისი კოლაფსის მიუხედავად), ხოლო რენტგენოგრამაზე აგრეთვე მოჩანს ვისცერული პლევრის ხაზი.
ჩვეულებრივი რენტგენოლოგიური გამოკვლევით შესაძლებელია გამოვლინდეს პლევრის გასქელება, უხშირესად გულმკერდის გამობურცულობის ხაზის გასწვრივ, იშვიათად კი წილთაშუა ნაპრალების ზონაში; იგი წარმოადგენს პლევრაში არსებული ინტენსიური ანთებითი პროცესის ან ასბესტთან ავადმყოფის მრავალწლიანი კონტაქტის (თუმცა ასბესტოზის დროს შესქელებულია მხოლოდ პარიესული პლევრა) შედეგს. ასეთ შემთხვევებში ყველაზე დიდ დიაგნოსტიკურ ღირებულებას წარმოადგენს კომპიუტერული ტომოგრაფია. აღნიშნული მეთოდის გამოყენება აგრეთვე შესაძლებელია პლევრის ლოკალური გასქელების და ფილტვის პერიფერიული სიმსივნის დიფერენცირების მიზნით.

ულტრაბგერითი გამოკვლევა ტარდება შეფარგლული პლევრული გამონაჟონის არსებობის დიაგნოსტიკის მიზნით (აღნიშნული მეთოდი საშუალებას იძლევა გამოვლინდეს სითხის მინიმალური – 10–20 მლ.რაოდენობაც კი), აგრეთვე პლევრის პუნქციის ადგილის შერჩევის მიზნით, რაც კიდევ უფრო ზრდის ჩარევის უსაფრთხოებას.
ფიზიკალური და რენტგენოლოგიური მეთოდებით პლევრული გამონაჟონის განსაზღვრის შემდეგ (კლინიკურად ის ვლინდება პლევრის ღრუში 300–500 მლ. სითხის არსებობის პირობებში), ხორციელდება პლევრის ღრუს პუნქცია და პუნქტატის გამოკვლევა. ტრანსუდატის და ექსუდატის დიფერენცირებისთვის გამოიყენება რივალტას სინჯი: 100 მლ. ტევადობის მინის ცილინდრში ისხმება ძმარმჟავას ხსნარი (2–3 მლ. ყინულოვანი ძმარმჟავა 100 მლ. წყალზე) და ემატება 1–2 წვეთი გამოსაკვლევი სითხე. ექსუდატის წვეთი ტოვებს ჩრდილის ზოლს, ხოლო ტრანსუდატი ჩრდილს არ იძლევა ან იძლევა ძალიან სუსტად. გაცილებით უფრო სანდო შედეგს იძლევა პლევრულ სითხეში და სისხლის შრატში ცილის და ლაქტატდეჰიდროგენაზას დონის გასაზღვრა. სითხის ექსუდაციურ ხასიათზე მეტყველებს ერთ–ერთი ქვემოთჩამოთვლილი კრიტერიუმი: პლევრულ სითხეში და სისხლის პლაზმაში ცილის შემცველობის შეფარდება 0,5–ზე მეტია; ასევე პლევრულ სითხეში და სისხლის პლაზმაში ლაქტატდეჰიდროგენაზას შემცველობა 0,6–ზე მეტია; პლევრულ სითხეში ლაქტატდეჰიდროგენაზას შემცველობა აღემატება სისხლის შრატში აღნიშნული ფერმენტის ნორმალური დონის ზედა ზღვრის 2/3–ს. პლევრის ღრუს შიგთავსის გაფართოებული გამოკვლევა აგრეთვე მოიცავს მასში გლუკოზის დონის, ამილაზას აქტივობის, pH-ის, ჰემატოკრიტის (ჰემორაგიული ხასიათის პლევრული სითხის შემთხვევაში) განსაზღვრას, უჯრედული შემადგენლობის შესწავლას, ლეიკოციტების რიცხვის დათვლას, ბაქტერიოსკოპიას, აერობული და ანაერობული მიკროორგანიზმების სუფთა კულტურების გამოყოფას.

პარიესული პლევრის პუნქციური ბიოფსია ტარდება მიკროსკოპიული ან მიკრობიოლოგიური გამოკვლევის მიზნით გაურკვეველი წარმოშობის ექსუდაციური ხასიათის პლევრული გამონაჟონის შემთხვევაში. აღნიშნული პროცედურის წინააღმდეგჩვენებებია: ჰემორაგიული დიათეზი, პლევრის ემპიემა, კანის ადგილობრივი დაზიანებები. პლევრის პუნქცია ტარდება ადგილობრივი ანესთეზიით. პლევრის ღრუს შიგთავსის მიღების შემდეგ მასში შეყავთ ბიოფსიური ნემსი დისტალურ ნაწილში მჭრელი, ჰარპუნისებური კაუჭით. ნემსის ამოღების პარალელურად ხდება გამოკვლევის მიზნით პარიესული პლევრის უბნის ამოღებაც. პნევმოთორაქსის განვითარების საშიშროების გამო პლევრის პუნქციური ბიოფსია კეთდება სტაციონარის პირობებში ან დიაგნოსტიკურ ცენტრში, მანიპულაციის შემდეგ 2 საათის განმავლობაში აუცილებელია ავადმყოფზე დაკვირვება რენტგენოლოგიური კონტროლის ქვეშ.
თორაკოსკოპია (პლევროსკოპია) – ენდოსკოპიური მოწყობილობით (თორაკოსკოპით) პლევრის ღრუს გამოკვლევის მეთოდი; თორაკოსკოპის გულმკერდის ღრუში შეყვანა ხორციელდება სპეციალური ნაჩხვლეტის მეშვეობით.

აღნიშნული პროცედურა ტარდება სტაციონარის პირობებში იმ შემთხვევებში, როდესაც პლევრული სითხის ანალიზის და პლევრის ბიოფსიის შემდეგ პლევრული გამონაჟონის წარმოქმნის მიზეზი რჩება გაურკვეველი, აგრეთვე პლევრის სიმსივნეების, პლევრის ღრუში უცხოსხეულების არსებობის, სპონტანური პნევმოთორაქსის შემთხვევებში. აღნიშნული მანიპულაციის წინააღმდეგჩვენებებია: პლევრის ღრუს ობლიტერაცია, სისხლის შედედების პროცესების დარღვევა, კორონარული უკმარისობა, კახექსია. თორაკოტომიის გაკეთების წინ აუცილებელია გულმკერდის რენტგენოგრაფია, აუცილებლობის შემთხვევაში ლატეროპოზიციაში. ფილტვ–გულის გამოხატული დარღვევებით დაავადებულებში გამოკვლევამდე 5–7 დღის განმავლობაში ტარდება გულის ფუნქციის გაუმჯობესებისკენ მიმართული თერაპია, ტოტალური ან სუბტოტალური პლევრიტების შემთხვევებში ნაჩვენებია პლევრის ეტაპობრივი პუნქციები, რომელთა პერიოდულობაც დამოკიდებულია სითხის დაგროვების სიჩქარეზე; უკანასკნელ პუნქციას, აუცილებლობის შემთხვევაში, ატარებენ უშუალოდ თორაკოსკოპიის წინ.
გამოკვლევა ტარდება საოპერაციოში. საოპერაციო მაგიდაზე ავადმყოფის მდებარეობა განპირობებულია გულმკერდზე საპუნქციო ადგილის მდებარეობით. პლევრის ღრუს ტოტალური დათვალიერების მიზნით, როდესაც არ არსებობს უხეში შეხორცებები, ყველაზე მოსახერხებელი და უსაფრთხოა ჩხვლეტა მეოთხე ნეკნთაშუა სივრცეში და იღლიის შუა ხაზის ოდნავ წინ. შემოფარგლული გამონადენით პლევრის ღრუში მიმდინარე ქრონიკული პროცესების დროს გულმკერდის ჩხვლეტის ადგილის განსაზღვრა ხდება მრავალღერძიანი რენტგენოსკოპიის ან ულტრაბგერითი გამოკვლევის მეშვეობით. ადგილობრივი (ნეკნთაშუა ნერვების ბლოკადის მიზნით გამტარი ანესთეზიის შერწყმა ინფილტრაციულ ანესთეზიასთან) ან ზოგადი (ენდოტრაქეული ნარკოზი) ანესთეზიის შემდეგ ხორციელდება პლევრის პუნქცია. შემდეგ, ფილტვის კოლაბირების აუცილებლობის შემთხვევაში, პლევრის ღრუში შეყავთ აირი (ხელოვნური პნევმოთორაქსი). ექსუდაციური პლევრიტების დროს არ ხდება ხელოვნური პნევმოთორაქსის გამოწვევა. თორაკოსკოპის ოპტიკური სისტემა შეყავთ ტროაკარის მეშვეობით და იწყება პლევრის ღრუს დათვალიერება. ზოგიერთი დაავადების თორაკოსკოპიული სურათები მოყვანილია ქვემოთ.
პლევრის ღრუს დათვალიერება სრულდება ბიოფსიით, რისთვისაც გამოიყენება ოპტიკურ სისტემასთან დაკავშირებული სპეციალური მაშები ან საბიოფსიო ნემსი. თორაკოსკოპია სრულდება ღრმა П-მაგვარი კან–კუნთოვანი ნაკერის ფორმირებით. ზოგიერთ შემთხვევაში, მისი შიგთავსის კონტროლის და პნევმოთორაქსის და კანქვეშა ემფიზემის პროფილაქტიკის მიზნით (რაც განსაკუთრებით მოსალოდნელია ვისცერული პლევრის ბიოფსიისას), პლევრის ღრუში რჩება წვრილი დრენაჟი, რომელსაც აერთებენ საასპირაციო სისტემასთან; 1–2 დღის შემდეგ ხდება მისი ამოღება და П-მაგვარი ნაკერის დადება. თორაკოსკოპიის დროს შესაძლებელია გამოყენებულ იქნას სხვადასხვა სამკურნალო პროცედურები: სპონტანური პნევმოთორაქსის გამომწვევი ჰაეროვანი ღრუების (ბულების) მოწვა, პლევრული შეხორცებების გათიშვა (თორაკოკაუსტიკა), რომლებიც ხელს უშლიან ბულების ჩაფუშვას ან ფილტვის გაშლას, მცირე დიამეტრის ბრონქ–ფილტვის ფისტულების კოაგულაცია.


პოსტი წარმოადგენს, ლალი დათეშიძისა და არჩილ შენგელიას სამედიცინო ენციკლოპედიის ნაწილს. საავტორო უფლებები დაცულია.

  • გაფრთხილება
  • წყაროები: 1. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ. “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. თბილისი, 2005. “ტექინფორმის” დეპონენტი N: 1247. თეიმურაზ ჩიგოგიძის რედაქციით. 2. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ; “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. მეორე დეპო-გამოცემა.  ჟურნალი “ექსპერიმენტული და კლინიკური მედიცინა”. N: 28. 2006. დეპონენტი პროფესორ თეიმურაზ ჩიგოგიძის საერთო რედაქციით.

.

გააზიარე ...Share on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter