პანკრეასი – ორგანოთა პათოლოგიები, კვლევის მეთოდები (4)

ორგანოთა პათოლოგიები, კვლევის მეთოდები

დასაწყისი იხ. >>

პანკრეასის სიმსივნეები იყოფიან კეთილთვისებიან და ავთვისებიან სიმსივნეებად. ლოკალიზაციის მიხედვით გამოყოფენ პანკრეასის თავის, სხეულის და კუდის სიმსივნეებს. ჰისტოგენეზის მიხედვით – ეგზოკრინული ქსოვილების და პანკრეასის კუნძულების ახალწარმონაქმნებს.

ეგზოკრინული ქსოვილის კეთილთვისებიანი სიმსივნეები იშვიათად გვხვდება და ძირითადად წარმოდგენილნი არიან ადენომებით. აღნიშნული სიმსივნეების ეპითელიუმი მოგვაგონებს სადინრების ეპითელიუმს (კისტადენომები) ან აცინოზურ ქსოვილს. სიმსივნის შენების ერთ–ერთ ვარიანტს წარმოადგენს დვრილისებრი კისტადენომა.

კლინიკური სურათი ძირითადად დამოკიდებულია სიმსივნის ზომაზე. სადინრის ტიპის სიმსივნე, რომელიც, არც თუ იშვიათად, დიდ ზომებს აღწევს, პალპაციით შეიძლება გაისინჯოს მრგვალი წარმონაქმნის სახით და ფიზიკალური გამოკვლევისას, ჩვეულებრივ, დიაგნოსტირდება როგორც კისტა. სადინრის ტიპის სიმსივნის პანკრეასის თავის მიდამოში არსებობის შემთხვევაში, არც თუ იშვიათად, ვლინდება თორმეტგოჯა ნაწლავის შევიწროების სიმპტომები. ავადმყოფის ზოგადი მდგომარეობა დამაკმაყოფილებელია. აცინური ქსოვილის სიმსივნეები ხშირად კლინიკურად არ ვლინდებიან და მათი აღმოჩენა ხდება შემთხვევით, სხვა დაავადების გამო გაკეთებული მუცლის ღრუს ულტრაბგერითი გამოკვლევის ან ლაპარატომიის დროს. ზოგჯერ სიმსივნური ქსოვილი ინარჩუნებს სეკრეტორულ ფუნქციას (გამოიმუშავებს ლიპაზას), რაც კლინიკურად გამოიხატება პანიკულიტით (კიდურებზე, იშვიათად სხეულზე, სხვადასხვა ზომის და სიმკვრივის, მეწამული ფერის კვანძების წარმოქმნა, რომლებიც შეხორცებულნი არიან კანთან და წარმოადგენენ კანქვეშა ქსოვილის ასეპტიკური ნეკროზის კერებს), ხშირად ეოზინოფილიასთან ერთად. აღნიშნულ პათოლოგიას ადრე ეწოდებოდა პანკრეასის სტრუმის მეტასტაზური სიმსივნე, თუმცა კვლევებმა გვიჩვენა, რომ კანქვეშა ქსოვილის ასეპტიკური ნეკროზის განვითარების მიზეზს წარმოადგენს ჰიპერლიპაზემია და არა სიმსივნის მეტასტაზები. აქედან გამომდინარე, სისხლის შრატში ლიპაზას აქტივობის დონის გამოკვლევა წარმოადგენს მნიშვნელოვან კრიტერიუმს დიაგნოზის დასმისთვის. კეთილთვისებიანი სიმსივნეები, მათი მცირე ზომის და კლინიკური გამოვლინებების არარსებობის პირობებში, მკურნალობას არ საჭიროებენ. პანკრეასის ან სხვა ორგანოების ფუნქციების დარღვევისას ნაჩვენებია ოპერაციული მკურნალობა.

ეგზოკრინული ქსოვილის ავთვისებიან სიმსივნეს წარმოადგენს პანკრეასის კიბო, რომელსაც უკავია მეორე–მესამე ადგილი კიბოს დაავადებებში და მეშვიდე–მერვე ადგილი ყველა ონკოლოგიურ დაავადებას შორის. შემთხვევათა დაახლოებით 80%–ში კიბო ვითარდება სადინრების ეპითელიუმიდან და თითქმის 20%–ში – ეგზოკრინული ქსოვილის ეპითელიუმიდან. შემთხვევათა 60–80%–ში კიბო აზიანებს პანკრეასის თავს, იშვიათად სხეულს, კუდს ან მთელ ჯირკვალს. აღინიშნება გარკვეული კავშირი პანკრეასის კიბოსა და ალკოჰოლიზმს, ქრონიკულ პანკრეატიტს, შაქრიან დიაბეტს შორის.
ადრეულ სტადიებზე პროცესი ფარულად მიმდინარეობს. ნაადრევი კლინიკური გამოვლინებები ისეთი არასპეციფიკურია, რომ შესაძლებელია მოგვაგონებდეს გასტრიტს, კუჭის და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვან დაავადებას, ქოლეცისტიტს, პანკრეატიტს, დიაფრაგმის თიაქარს და სხ. კლინიკური სურათის გაშლის სტადიაში ვლინდება დაავადების ადგილობრივი და ზოგადი სიმპტომები. ზოგად სიმპტომებს მიეკუთვნებიან საერთო სისუსტე, შრომის უნარის დაქვეითება, უმადობა, წონაში დაკლება, მიგრაციული თრომბოფლებიტი. ადგილობრივი სიმპტომები მოიცავენ შემოსარტყვლით ტკივილებს მუცლის ზედა ნახევარში, ამა თუ იმ ორგანოზე ზეწოლის სიმპტომებს (პანკრეასის სადინრის დახშობის შემთხვევაში – შეკრულობა და დიარეა, სტატორეა, ნაღვლის საერთო სადინარზე ზეწოლის შემთხვევაში – სიყვითლე, თორმეტგოჯა ნაწლავზე ზეწოლის ან მასში ჩაზრდის დროს – ღებინება, გასტროინტესტინალური სისხლდენები). სიმსივნის ლოკალიზაცია განსაზღვრავს კლინიკური მიმდინარეობის თავისებურებას და ამა თუ იმ სიმპტომების სიჭარბეს. ასე მაგალითად, პანკრეასის თავის კიბოს დროს ერთ–ერთ ძირითად კლინიკურ გამოვლინებას წარმოადგენს ღვიძლქვეშა სიყვითლე, რომლის მექანიკურ ბუნებაზეც მეტყველებს ქოლესტერინის და ტუტე ფოსფატაზას დონის მატება (ტრანსამინაზების ნორმალური მაჩვენებლების პირობებში). პანრეასის თავის კიბოს სპეციფიკურ ნიშანს წარმოადგენს პალპაციით გადიდებული, უმტკივნეულო ნაღვლის ბუშტი – კურვუაზიეს დადებითი სიმპტომი, რომელიც არ აღინიშნება სხვა გენეზის მექანიკური სიყვითლის შემთხვევაში. პანკრეასის სხეულის და კუდის კიბოსთვის დამახასიათებელია ტკივილები, რომლებიც აღმოცენდებიან და ძლიერდებიან საკვების მიღების შემდეგ და ღამის საათებში. ტკივილები ხშირად დაავადების დასაწყისიდანვე ისეთი სიძლიერისაა, რომ მოითხოვს ნარკოტიკული ანალგეტიკების გამოყენებას. აღნიშნული ლოკალიზაციის სიმსივნე ხშირად ისინჯება პალპაციით, რომელიც კეთდება რამდენიმე მეთოდით: ავადმყოფი წევს მუხლებში მოხრილი ფეხებით და წელის ქვეშ ამოდებული მუჭით, ექიმი იმყოფება ავადმყოფის მარჯვნივ და ღრმად შეყავს ორივე ხელის თითები ჭიპსა და მარცხენა ნეკნქვეშა სივრცეს შორის და ჩაცურებითი მოძრაობით სინჯავს ჯირკვალს; ავადმყოფი დგას ფეხზე, ოდნა წინ და მარცხნივ არის დახრილი, ექიმი დგება მის მარჯვნივ და წინ, მარცხენა ხელით იჭერს ავადმყოფს წელის არეში XII ნეკნის დონეზე, ხოლო მარჯვენათი სინჯავს ჭიპსა და მარცხენა ნეკნქვეშა სივრცის შორის მიდამოს; ავადმყოფი წევს მარჯვენა გვერდზე მუხლებში ოდნავ მოხრილი ფეხებით და თავს ზემოთ გადადებული მარჯვენა ხელით, ექიმი დგას წინიდან და მარჯვენა ხელით სინჯავს ჭიპსა და მარცხენა ნეკნქვეშა სივრცის შორის მიდამოს, ხოლო მარცხენათი უკავია ავადმყოფის ზურგი. პანკრეასის კუდის პალპაციისთვის აგრეთვე გამოიყენება მეიო–რობსონის მეთოდი (ავადმყოფი წევს მარჯვენა გვერდზე, 45˚–ით წინ არის დახრილი, მუხლის სახსარში მოხრილი მარცხენა ფეხი მოთავსებულია მარჯვენა ბარძაყზე, ექიმი მარცხენა ხელით იჭერს ავადმყოფს ქვედა ნეკნების დონეზე, ხოლო მარჯვენათი ტალღოვანი მოძრაობით კუჭს წევს მარჯვნივ და სინჯავს მარცხენა ნეკნქვეშა არეს).
პანკრეასის კიბოს დიაგნოსტიკა, განსაკუთრებით ადრეულ სტადიებზე, საკმაოდ რთულია. გათვალისწინებულ უნდა იქნას კლინიკური სურათის და ფიზიკალური გამოკვლევების მონაცემები, ლაბორატორიული კვლევების (ეს უკანასკნელი გვხმარება ღვიძლქვეშა და ღვიძლისმიერი სიყვითლის დიფერენცირებაში), აგრეთვე კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის რენტგენოკონტრასტული გამოკვლევის შედეგები.
დიაგნოზის დადგენის მიზნით დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ულტრაბგერით გამოკვლევას, რეტროგრადულ პანკრეატოქოლანგიოგრაფიას და რენტგენულ კომპიუტერულ ტომოგრაფიას პათოლოგიური კერის დამიზნებითი პუნქციური ბიოფსიით, აგრეთვე ციტოლოგიური და ჰისტოლოგიური გამოკვლევის შედეგებს. გარკვეული გამოყენება ჰპოვეს მონოკლონური ანტისხეულების გამოყენებაზე დაფუძნებულმა დიაგნოსტიკის იმუნოლოგიურმა მეთოდებმა.
მკურნალობა ოპერაციულია. არაოპერაბელურ შემთვევებში (ორგანოს გარეთ სიმსივნის ჩაზრდა, მეტასტაზების არსებობა, ავადმყოფის მძიმე ზოგადი მდგომარეობა და სხ.) ტარდება პალიატიური ჩარევა – სიმსივნის კრიოდესტრუქცია ან სხივური თერაპია. გამოხატული ალგიური სინდრომის კუპირების მიზნით გამოიყენება პერიდურული ქიმიური დენერვაცია – პერიდურულ სივრცეში ფენოლის, ეთილის სპირტის (ნივთიერებები, რომლებიც იწვევენ ნერვული ფესვების დაზიანებას და ტკივილის იმპულსების გატარების მოშლას) შეყვანა. პროგნოზი არაკეთილსაიმედოა.
პანკრეასის ენდოკრინული ქსოვილის კეთილთვისებიან და ავთვისებიან სიმსივნეები მიეკუთვნებიან АПУД-სისტემის სიმსივნეთა ჯგუფს და ატარებენ აპუდომების სახელწოდებას. აღნიშნული სიმსივნეების უმეტესობა ჰორმონულად აქტიურია და მიმდინარეობს მაპროდუცირებელი ჰორმონის სახეობით განპირობებული სიმპტომატიკით. პანკრეასის ენდოკრინული ქსოვილის სიმსივნეები იყოფიან ორ ჯგუფად. პირველი მათგანი მოიცავს წარმონაქმნებს, რომლებიც გამოიმუშავებენ ნორმალურად მოფუნქციონირე პანკრეასის კუნძულების მიერ გამოყოფილ ჰორმონებს; მეორე ჯგუფში შედიან წარმონაქმნები, რომლებიც გამოყოფენ პანკრეასის კუნძულებისთვის არადამახასიათებელ ჰორმონებს. პირველ ჯგუფს მიეკუთვნებიან სიმსივნეები α–, β–, და δ–უჯრედებიდან (გლუკაგონომა, ინსულინომა, სომატოსტატინომა), რომლებიც შესაბამისად გამოიმუშავებენ გლუკაგონს, ინსულინს და სომატოსტატინს. მეორე ჯგუფის ახალწარმონაქმნების უჯრედული წარმომავლობა საბოლოოდ დადგენილი არ არის. მათ რიცხვს მიეკუთვნებიან გასტრინომა, რომელიც გამოიმუშავებს გასტრინს, ვიპომა –გამოიმუშავებს ვაზოაქტიურ ინტესტინალურ პეპტიდს (ვიპ), სიმსივნე, რომელიც გამოიმუშავებს აკტჰ–ის მსგავს ნივთიერებას, სიმსივნეების კარცინოიდული სინდრომის კლინიკური სურათით და სხ. კუნძულოვანი სიმსივნეების 70%–ზე მეტი წარმოდგენილია β–უჯრედული ახალწარმონაქმნებით.

ოპერაციები. პანკრეასზე ოპერაციული ჩარევა ხდება ორგანოს დაზიანების, განვითარების მანკების, ანთებითი და პარაზიტული დაავადებების, კისტების და სიმსივნეების გამო, ჩვეულებრივ ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ და მიორელაქსანტების გამოყენებით. ლაპარატომიის შემდეგ ჯირკვალთან მიდგომა და მისი გაკვეთა განსხვავებულია და დამოკიდებულია დაზიანების ხასიათზე და ლოკალიზაციაზე.
პანკრეასის დაზიანების დროს სასწრაფო ჩვენებით ოპერაცია კეთდება პერიტონიტის ან შინაგანი სისხლდენის ნიშნების არსებობის გამო; სხვა შემთხვევებში ოპერირება ხორციელდება გეგმიური წესით. პანკრეასის მობილიზაციის შემდეგ (ჩვეულებრივ კუჭ–კოლინჯის იოგის მხრიდან) ხდება ბადექონის აბგის ღრუს განთავისუფლება პანკრეასის სეკრეტთან შერეული ან შედედებული სისხლისგან. დაზიანებული სისხლძარღვები იკვანძება, ხოლო ჯირკვლის ზედაპირული დაზიანებები იკერება ორგანოს კაფსულასთან ერთად. პანკრეასის კაფსულშიდა ჰემატომები იხსნება, ხოლო სისხლმდენი სისხლძარღვები იკვანძება. დაზიანებებისას, რომელთაც თან ახლავს პანკრეასის სადინრის დაზიანება მასზე ედება ცალკეული ნაკერები, ერთდროულად ხდება პანკრეასის სადინრის გაკერვაც (ბოლო–ბოლოში Т-მაგვარ მილზე). ჯირკვლის სხეულის და პანკრეასის სადინრის უფრო ხანგრძლივად მიმდინარე დაზიანებების შემთხვევებში კეთდება პანკრეატიკოეუინოსტომია – ანასტომოზი წვრილ ნაწლავთან რუს ან ბრაუნის წესით. პანკრეასის დიდი ზომის, განივი დაზიანების შემთხვევაში, მისი პროქსიმალური ბოლო იკერება მთლიანად, ხოლო დისტალური უერთდება წვრილი ნაწლავის გამოთიშულ სეგმენტს. კუდის ნაწილის მნიშვნელოვანი დაზიანების შემთხვევაში კეთდება ორგანოს მარცხენამხრივი რეზექცია (დისტალური პანკრეატექტომია), ჩვეულებრივ ელენთასთან ერთად. პანკრეასის თავის და თორმეტგოჯა ნაწლავის ერთდროულად დაზიანების შემთხვევაში ნაჩვენებია პანკრეატოდუოდენალური რეზექცია – პანკრეასის და თორმეტგოჯა ნაწლავის ნაწილის მოცილება. პანკრეასის დაზიანების გამო ჩატარებული ოპერაციები სრულდება ბადექონის აბგის დრენირებით.
პანკრეასის მაგისტრარული სადინრებში კენჭების არსებობის შემთხვევაში ნაჩვენებია პანკრეატიკოლითოტომია. ერთეული კონკრემენტების მოცილება ხორციელდება მათ თავზე ჯირკვლის პარენქიმის (პანკრეატოტომია) და სადინრის კედლის (პანკრეატიკოტომია) გაკვეთის შემდეგ. გაკვეთილი ქსოვილები იკერება ცალკეული ნაკერებით, ხორციელდება სადინრის დროებითი გარეთა დრენირება Т-მაგვარი დრენაჟით. სადინრის მრავლობითი კონკრემენტების და სტრიქტურების შემთხვევაში, რომელთა განსაზღვრაც ხდება ინტროპერაციული პანკრეატიკოგრაფიის დროს, პანკრეასი განივად იკვეთება კუდის, სხეულის და პანკრეასის მაგისტრალური სადინრის დაზიანებული ნაწილის მიდამოში, ხდება კონკრემენტების მოცილება, ხოლო სტრიქტურები და შევიწროებები იკვეთება, რის შემდეგაც ყალიბდება პანკრეატიკოეუინოსტომია. პანკრეასის სადინრის შესართავში ლოკალიზებული კენჭების მოცილება ხდება ოპერაციული გზით ან ენდოსკოპის მეშვეობით თორმეტგოჯა ნაწლავის დიდი დვრილის მიდამოში, ამ უკანასკნელის გაკვეთის შემდეგ.
პანკრეასის კისტების მოცილება ხდება ჯირკვლის ნაწილთან ერთად (ცისტექტომია). აგრეთვე გამოიყენება ორგანოს რეზექცია კისტასთან ერთად. უხშირესად გამოიყენება შედარებით დამზოგავი და მარტივი ოპერაცია – კისტის ღრუს გარეთა ან შიგნითა დრენირება კუჭში (ცისტოგასტროსტომია), თორმეტგოჯა ნაწლავში (ცისტოდუოდენოსტომია) ან წვრილ ნაწლავში (ცისტოეუნოსტომია). გარეთა დრენირება ხორციელდება სხვადასხვა სახის დრენაჟების მეშვეობით (რეზინის, ქლორვინილის და სხ.), რომლებიც შეყავთ კისტის ღრუში, ან მარსუპიალიზაციის ოპერაციის გზით – გახსნილი და დაცლილი კისტის კედლების ცირკულარულად ჩაკერება მუცლის წინა კედლის ჭრილობაში (ეს უკანასკნელი მეთოდი გამოიყენება იშვიათად ხანგრძლივად არსებული გარეთა ფისტულების, კისტის რეციდივების, მალიგნიზაციის და სხვა სახის გართულებების განვითარების გამო).
პანკრეასის გარეთა ფისტულების ოპერაციული მკურნალობა მოიცავს მთელ სიგრძეზე მათ გაკვეთას ან ჯირკვლის რეზექციას ფისტულის არხთან ერთად. შესაძლებელია ფისტულის დაკავშირება კუჭ–ნაწლავის ტრაქტის ერთ–ერთ ორგანოსთან, მაგ., კუჭთან, როდესაც ფისტულის დისტალური ბოლო იკერება კუჭის სანათურში მის გარშემო არსებულ კანთან ერთად.
ყველაზე დიდ სირთულეს წარმოადგენს ოპერაციული ჩარევები პანკრეასის სიმსივნეების დროს. პანკრეასის თავის კიბოს დროს რადიკალურ ოპერაციულ ჩარევას წარმოადგენს გასტროპანკრეატოდუოდენალური რეზექცია, რომლის დროსაც ერთიან ბლოკში ხორციელდება კუჭის პილორული ნაწილის, თორმეტგოჯა ნაწლავის და პანკრეასის თავის მოცილება გასტრო–, ენტერო– და პანკრეატოეუნალური ანასტომოზების ფორმირებით. 2 თვეზე დიდხანს გაგრძელებული სიყვითლის შემთხვევაში წინასწარ კეთდება სანაღვლე სადინრების მადრენირებელი ოპერაცია (ქოლეცისტოეუინოსტომია) ნაწლავებს შორის ბრაუნის წესით ანასტომოზის ფორმირებით. პანკრეასის სხეულის და კუდის კიბოს დროს ნაჩვენებია ჯირკვლის რეზექცია სპლენექტომიასთან ერთად. ორგანოს ტოტალური სიმსივნური დაზიანების ან პანკრეასის თავის და კუდის კიბოს არსებობის შემთხვევაში ხორციელდება ელენთის, მთლიანად პანკრეასის და თორმეტგოჯა ნაწლავის მოცილება (სპლენოპანკრეატოდუოდენექტომია)


პოსტი წარმოადგენს, ლალი დათეშიძისა და არჩილ შენგელიას სამედიცინო ენციკლოპედიის ნაწილს. საავტორო უფლებები დაცულია.

  • გაფრთხილება
  • წყაროები: 1. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ. “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. თბილისი, 2005. “ტექინფორმის” დეპონენტი N: 1247. თეიმურაზ ჩიგოგიძის რედაქციით. 2. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ; “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. მეორე დეპო-გამოცემა.  ჟურნალი “ექსპერიმენტული და კლინიკური მედიცინა”. N: 28. 2006. დეპონენტი პროფესორ თეიმურაზ ჩიგოგიძის საერთო რედაქციით.

.

გააზიარე ...Share on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter