კბილთა ტრავმული დაზიანებები ბავშვთა ასაკში

ჟურნალი ,,კავკასიის სამედიცინო მაცნე”, N20, დეკემბერი, 2009 წ.

კბილთა ტრავმული დაზიანებები ბავშვთა ასაკში. მკურნალობის მნიშვნელობა, პრინციპები და მეთოდები.

ავტორი: ნ. ცინცაძე, თბილისის სახელმწიფო უნივერსიტეტის სტომატოლოგიური ფაკულტეტის სტუდენტი, მე–4 კურსი;
თემის ხელმძღვანელი: თბილისის სახელმწიფო უნივერსიტეტის ასოცირებული პროფესორი, მედიცინის დოქტორი მ. კალანდაძე;
წარმდგენი ორგანიზაცია: გრიგოლ რობაქიძის სახელობის უნივერსიტეტის სამეცნიერო-კვლევითი ცენტრი RADIX

კბილების ტრავმული დაზიანებები საკმაოდ გავრცელებულია სტომატოლოგიაში, განსაკუთრებით ბავშვთა ასაკის პაციენტებში. ტრავმული დაზიანებების კლასიფიკაციაში ვხვდებით დაზიანებების სხვადასხვა ფორმებს. თითოეული ფორმისთვის დამახასიათებელია თავისებურებები კლინიკური გამოვლინების თვალსაზრისით, რაც განაპირობებს ცალკეულ შემთხვევაში მკურნალობის სხვადასხვა მეთოდის შერჩევას. წარმატებული მკურნალობის გარანტია დაავადების სწორი დიაგნოსტიკა და შემდგომ სწორი მკურნალობის გეგმის შედგენაში მდგომარეობს. ხშირად პაციენტის მშობლები დიდ ყურადღებას არ აქცევენ სარძევე კბილების ტრავმულ დაზიანებებს და კბილის შენარჩუნების მნიშვნელობასაც ვერ ხედავენ, ხშირად ისმის კითხვა: „რატომ უნდა ვუმკურნალოთ სარძევე კბილებს, ისინი ხომ ისედაც მოსაცვლელია?“ მათთვის უცნობია პულპის მნიშვნელობა, ტერმინები –აპექსოგენეზი, აპექსიფიკაცია. შესაბამისად მათ არც ის იციან რა განსხვავებაა ახალგაზრდა და მომწიფებულ მუდმივ კბილებს შორის. მნიშვნელოვანია აღინიშნოს თუ რა კონკრეტული გავლენა შეიძლება იქონიოს ტრავმულმა დაზიანებამ კბილებზე, როგორ უნდა ვუმკურნალოთ მათ და რა ძირითადი პრინციპები უნდა დავიცვათ ამ დაზიანებების მკურნალობისას.
კბილთა ტრავმული დაზიანებანი შემდეგნაირად არის გავრცელებული:
1. დროებითი თანკბილვის შემთხვევაში – 11–30%;
2. ახალგაზრდა მუდმივი თანკბილვისას– 5- 29%;
აქედან 97% ყველა დაზიანებისა მოდის საჭრელ კბილებზე.

კბილთა ტრავმული დაზიანებების ეტიოლოგია მეტნაკლებად ყველასთვის ცნობილია და ძირითადი მიზეზები შეიძლება იყოს:
1. დაცემა;
2. ავარიული შემთხვევა ( მაგ: ველოსიპედი);
3. სპორტი (8%);
4. ძალადობა;
5. და სხვა.
კბილების ტრავმული დაზიანებები შემდეგნაირად კლასიფიცირდება:
1. კბილთა დაზიანება უმნიშვნელო სტრუქტურული ცვლილებით;
2. კბილის გვირგვინის გაურთულებელი მოტეხილობა;
3. კბილის გვირგვინის გართულებული მოტეხილობა;
4. გვირგვინისა და ფესვის მოტეხილობა;
5. კბილის ფესვის მოტეხილობა;
6. კბილის არასრული ამოვარდნილობა:
• ექსტრუზია,
• ინტრუზია,
• გვერდითი ამოვარდნილობა;
7. კბილის სრული ამოვარდნილობა.
ამ კლასიფიკაციების გარდა ბავშვთა ასაკში დიაგნოზის დასმისას ყურადღება უნდა მიექცეს კბილების ამოჭრის, მათი ფესვების და ფესვთა მწვერვალების ჩამოყალიბების ვადებს.
როგორც აღვნიშნეთ, განსაკუთრებული ყურადღება ექცევა დიაგნოსტიკას. დიაგნოსტიკაში ერთიანდება ანამნეზის დაწვრილებითი შეკრება, პირგარეთა პირშიგნითა გამოკვლევის საფუძვლიანი ჩატარება და რენტგენოლოგიური გამოკვლევა, რათა შევაფასოთ ფესვის განვითარების დონე და დავადგინოთ ფესვის მოტეხილობა და მისი ლოკალიზაცია.
კლინიკური ნიშნები განსხვავებულია ტრავმების სხვადასხვა ფორმებისა და კბილების განვითარების სხვადასხვა სტადიების დროს. კერძოდ, კბილების ტრავმული დაზიანებების კლასიფიკაციის I და II ფორმის დროს პაციენტი ძირითადად უჩივის ესთეტიკურ ნაკლს, თუმცა პერკუტორული გამოკვლევის შედეგად შეიძლება აღინიშნებოდეს ტკივილი და დროთა განმარვლობაში აღინიშნოს კბილის ფერის ცვლილება, რაც პერიოდონტზე ზეწოლის გამო ნერვულ–სისხლძარღვოვანი კონის დაზიანებით არის გამოწვეული. აქვე უნდა აღინიშნოს, რომ ნერვულ–სისხლძარღვოვანი კონის დაზიანება ტრავმების ამ ფორმების დროს იშვიათია ჩამოუყალიბებელი ფესვების მქონე კბილებში.
კბილების გვირგვინის გართულებული მოტეხილობის დროს (მე-3 კლასი) პულპის გაშიშვლების გამო ზემოთ აღნიშნულ კლინიკურ ნიშნებს ემატება ტკივილი ზონდირებისას და ტემპერატურულ გამღიზიანებელზე. კბილის გვირგვინისა და ფესვის მოტეხილობისას (მე-4 კლასი) პაციენტი მიუთითებს მოტეხილ ფრაგმენტზე, რომელსაც აღენიშნება მესამე ხარისხის მორყევა. რენტგენოლოგიური გამოკვლევების საჭიროებაა კბილის ფესვის მოტეხილობისას (მე-5 კლასი), როდესაც შეიძლება კლინიკური ნიშნებით სწორი დიაგნოზის დასმა ვერ მოხერხდეს. რაც შეეხება კბილის არასრულ ამოვარდნილობას (მე-6 კლასი) იმის და მიხედვით რომელ ფორმასთან გვაქვს საქმე, სახეზე გვაქვს კბილის გვირგვინის დონის შემცირება, მისი დაგრძელება ან გვერდით გადანაცვლება. კბილის სრული ამოვარდნილობის დროს (მე-7 კლასი) კბილი ამოვარდნილია კბილბუდიდან, ლორწოვანი ჰიპერემიული და ჰიპერტროფულია ლოკალურად თუკი შენარჩუნებულია ალვეოლური მორჩის მთლიანობა.
სწორი დიაგნოზის დასმის შემდეგ აუცილებელია მკურნალობის სწორი დაგეგმვა. მკურნალობის ხანგრძლივობა ვარირებს კბილის ტრავმული დაზიანების ხასიათის მიხედვით და ხშირად შეიძლება რამდენიმე წელიც კი გაგრძელდეს. მართალია მკურნალობა დამოკიდებულია ტრავმული დაზიანების ფორმაზე, თუმცა მკურნალობის პრინციპი ყველგან ერთია და მდგომარეობს პულპის ცხოველმყოფელობის შენარჩუნებაში, რათა კბილმა დაასრულოს ფორმირება, აპექსოგენეზის და აპექსიფიკაციის დამთავრების ხარჯზე; პულპის სრული ექსტირპაციისას ენდოდონტიური მკურნალობის ჩატარება უნდა მოხდეს სარძევე და ახალგაზრდა მუდმივი კბილების თავისებურებების გათვალისწინებით, რაც თავიდან აგვაცილებს მუდმივი კბილის ჩანასახის დაზიანებას ანთებითი პროცესის გავრცელების ხარჯზე, ხოლო ახალგაზრდა მუდმივ კბილებში ენდოდონტიური ჩარევისას უნდა იქნეს გათვალისწინებული ფესვის და მისი მწვერვალის ჩამოყალიბების დონე და ისეთი არხის საბჟენი მასალის შეჩევა, რომელიც პულპის არარსებობის შემთხვევაშიც კი ხელს შეუწყობს კბილის საბოლოო ფორმირებას.
კბილთა ტრავმული დაზიანებების შემთხვევაში მკურნალობის მეთოდის თავისებურებას ძირითადად განსაზღვრავს პულპის ინფიცირების სიმძიმე.
ინფიცირების სიმძიმე დამოკიდებულია:
ა. ტრავმის ზომაზე, ანუ პულპის გაშიშვლების ფართობზე;
ბ. ტრავმის შემთხვევიდან გასულ დროზე;
გ.ტრავმის ხასიათზე, ანუ ტრავმის შემთხვევის ადგილის დაბინძურების ხარისხზე;
სტომატოლოგის მიზანია ცოცხალი, ჯანმრთელი პულპის შენარჩუნება, განსაკუთრებით ახალგაზრდა კბილებში, სადაც აპექსოგენეზის პროცესი ჯერ კიდევ დაუსრულებელია.
მკურნალობის არსი მდგომარეობს ინფიცირებული პულპის მოკვეთაში, ეს იქნება გვირგვინოვანი პულპის მცირე ნაწილის (Cvek-ის მეთოდი), თუ მთლიანი პულპის ამპუტაცია. თუკი ინფექცია გავრცელებულია არხის მიმართულებით, ექიმი ცდილობს შეინარჩუნოს არხოვანი პულპის თუნდაც მწვერვალოვანი ნაწილი.
ჯანმრთელი პულპის გადასარჩენად და რეგენერაციული პროცესების გასააქტივებლად აუცილებელია კალციუმის ჰიდროჟანგზე დამზადებული სამკურნალო პასტების გამოყენება ყველა ზემოთ ჩამოთვლილ შემთხვევაში. აღსანიშნავია, რომ ექსტირპაციის დროსაც კი ზრდის ზონის გააქტივების მიზნით მწვერვალი უნდა შეივსოს კალციუმის ჰიდრჟანგზე დამზადებული პასტით.
რაც შეეხება კბილის არასრული ამოვარდნილობების მკურნალობას, ამ დროს უნდა მოხდეს კბილის რეპოზიცია, შემდგომ კბილის არტაშნით დაფიქსირებით. განვიხილოთ უფრო დაწვრილებით კბილის ინტრუზიული ამოვარდნილობა. ინტრუზიული ჩაჭედილობის მკურნალობა მდგომარეობს კბილის რეპოზიციასა და მის შემდგომ არტაშნით დაფიქსირებაში. თუ რა გზით მოხდება კბილის რეპოზიცია დამოკიდებულია ინტრუზიული ჩაჭედილობის ხარისხსა და კბილის განვითარების დონეზე. არსებობს მკურნალობის 2 გზა:
1. პასიური რეპოზიცია – კბილს ეძლევა საშუალება „ხელახლა ამოიჭრას“ თავისით;
2. აქტიური რეპოზიცია, რომელიც შეიცავს შემდეგ მეთოდებს:
• კბილის რეპოზიცია ქირურგიული ჩრევის შედეგად;
• კბილის რეპოზიცია მოსახსნელი ან მოუხსნელი აპარატებით.
თითოეული მეთოდის გამოყენება დამოკიდებულია ფესვების ჩამოყალიბების დონესა და კბილის ჩაჭედილობის ხარისხზე:
1. ჩამოუყალიბებელი ფესვების მქონე კბილების რეპოზიცია:

A. ჩაჭედილობის ხარსხი – < 3 მმ – ტარდება კონსერვატიული მკურნალობა, რის შედეგად ხდება კბილის თავისით „ხელახალი ამოჭრა“;
B. ჩაჭედილობის ხარსხი – 3–6მმ – კონსერვატიული მკურნალობით შეიძლება მიღწეულ იქნას კბილის „ხელახალი ამოჭრა“, თუმცა თუ 2– 3 კვირის განმარვლობაში ეს ასე არ მოხდა მოწოდებულია კბილის რეპოზიცია ორთოდონტიული მეთოდებით, რაც ხორციელდება ვერტიკალური ექსტრუზიის ხარჯზე.
C. ჩაჭედილობის ხარისხი – > 6მმ – ტარდება კონსერვატიული მკურნალობა, უშედეგობის შემთხვევაში ხდება ორთოდონტიული გზით რეპოზიცია თუმცა ხშირად ამ ფორმის დროს საჭირო ხდება ქირურგიული გზით კბილის რეპოზიცია.

2. ჩამოყალიბებული ფესვების მქონე კბილების რეპოზიცია:

A. ჩაჭედილობის ხარსხი – < 3 მმ – კონსერვატიული მკურნალობა რიგ შემთხვევაში საკმარისია, თუმცა თუ 2–3 კვირის შემდეგ არ მოხდა კბილის „ხელახალი ამოჭრა“ საჭირო ხდება ორთოდონტიული აპარატებით მკურნალობა;
B. ჩაჭედილობის ხარსხი – 3–6მმ – მოწოდებულია რეპოზიციის აქტიური მეთოდებით მკურნალობა – ორთოდონტიული ან ქირურგიული მეთოდებით;
C. ჩაჭედილობის ხარისხი – > 6მმ – ნაჩვენებია ქირურგიული გზით კბილის რეპოზიცია.
შემდგომი ეტაპი როგორც ვთქვით არის კბილის არტაშნით დაფიქსირება. არტაშანი რეკომენდებულია იყოს დრეკადი, რათა კბილს კბილბუდეში ფიზიოლოგიური რყევის საშუალება მისცეს არსებობს ასეთი არტაშნების შემდგომი ტიპები: კომპოზიტური, მავთულის, მოსახსნელი. არტაშნით დაფიქსირებული კბილის შემოწმება უნდა მოხდეს დაახლოებით 8–12 დღეში. ამ დროისთვის ფიქსაცია წესით დასრულებული უნდა იყოს და არტაშანი უნდა მოიხსნას.
რაც შეეხება კბილის სრული ამოვარდნილობების მკურნალობას, ამ დროს მიმართავენ კბილის რეპლანტაციას. რეპლანტაცია ძირითადად ეხება მუდმივ კბილებს, რამეთუ სარძევე კბილები მათი ანატომიურ-ფიზიოლოგიური თავისებურებებიდან გამომდინარე უკუფიქსაციას არ ექვემდებარება. გამონაკლისს წარმოადგენს სარძევე ეშვები, თუკი არ არის დაწყებული ფესვების რეზორბცია. რეპლანტაციისთვის აუცილებელია ამოვარდნილი კბილის ენდოდონტიურ მკურნალობა, და საჭიროების შემთხვევაში კარიესული ღრუების დაბჟენა, კბილის მოთავსება ფიზიოლოგიურ ხსნარში და ფესვის მიდამოში ფიბრობლასტური ჭიმების მაქსიმალურად შენარჩუნება მათი შემდგომი ინტეგრაციისთვის კბილბუდესთან. კბილის რეპლანტაციამდე საკუთარ კბილბუდეში უნდა მოხდეს ჭრილობისა და პერიოდონტალური ქსოვილის დამუშავება 0,1 % იანი ქლორჰექსიდინის ხსნარით. კბილის რეპლანტაციის შემდეგ ხდება მისი ფიქსაცია არტაშნის საშუალებით. წარმატებული რეპლანტაციისთვის უნდა გავითვალისწინოთ რამდენ ხანს იყო კბილი ამოვარდნილი, ოპტიმალური დოზაა 30 წთ. ნიშვნელოვანია კბილის რეპლანტაციის შემდგომი პერიოდი. აუცილებლად უნდა ჩატარდეს ანტიბიოტიკოთერაპია, რათა თავიდან ავიცილოთ ინფექციის განვითარება.. აუცილებლად უნდა მოხდეს ტეტანუსის პროფილაქტიკა. ოპერაციის შემდგომ პაციენტს ვაძლევთ რჩევა-დარიგებებს პირის ღრუს მოვლის შესახებ. მნიშვნელოვანი ასპექტებია: თხევადი დიეტა, ჰიგიენა, მარილიანი სავლებით პირის ღუს ირიგაცია.
კბილთა ტრავმული დაზიანებების მკურნალობაში მნიშვნელოვანი ადგილი უკავია მტა – მინერალ ტრიოქსიდ აგრეგატის გამოყენებას. ეს არის ბიოშეთავსებადი მასალა, რომელიც ასტიმულირებს პერიაპიკალური ქსოვილების აღდგენას. მისი ეფექტურობა დადგენილ იქნა მრავალი ექსპერიმენტის შედეგად.
ტრავმული დაზიანება იწვევს ძალიან ბევრ გართულებას. მნიშვნელოვანია სარძევე კბილების ინტრუზიული ამოვარდნილობების შედეგად მუდმივი კბილების დაზიანება, რომელიც გვხვდება 70%–ში და გამოიხატება მუდმივი კბილის ჰიპომინერალიზაციითა და ჰიპოპლაზიით, რიგ შემთხვევაში მუდმივი კბილის ფოლიკულის კვდომითაც კი. საყურადღებოა აგრეთვე კბილის ნეკროზის, რეზორბციის, ანკილოზის განვითარება. შესაბამისად ცალკე მკურნალობას მოითხოვს კბილის ტრავმული დაზიანების გართულებები.
დამეთანხმებით, უმჯობესი იქნება თუ მაქსიმალურად შემცირდება კბილთა ტრავმების შემთხვევები. ასე რომ ვეცადოთ ყურადღება მივაქციოთ ბავშვებს და დავიცვათ ისინი დაზიანებებისადან. თუმცა სამწუხაროდ ტრავმები ხშირია. შეგვიძლია დავასკვნათ, რომ კბილთა ტრავმული დაზიანებები საკმაოდ მრავალფეროვანია, მათი მკურნალობა უაღრესად მნიშვნელოვანია და საჭიროებს მაღალ პროფესიონალიზმსა და ინდივიდუალურ მიდგომას. მკურნალობის ბევრი მეთოდი არსებობს ისინი გვეხმარება კბილთა ტრავმების წარმატებული თერაპიისას.

2009 წელი