გული – ორგანოთა პათოლოგიები, კვლევის მეთოდები (2)

ორგანოთა პათოლოგიები, კვლევის მეთოდები. გული

დასაწყისი  იხ. >>>

ღია საერთო ატრიო–ვენტრიკულური არხი წარმოადგენს წინაგულთაშუა ძგიდის პირველადი დეფექტის შერწყმას მიტრალური და/ან სამკარიანი სარქვლის აფრის გახლეჩვასთან (არასრული ფორმა), აგრეთვე ზოგიერთ შემთხვევაში პარკუჭთაშუა ძგიდის კრანიალური ნაწილის დეფექტთანაც (სრული ფორმა).
არასრული ფორმის შემთხვევაში ჰემოდინამიკური დარღვევები განპირობებულია პარკუჭთაშუა ძგიდის დეფექტით და შეცვლილი სარქვლების ნაკლოვანებით, თუმცა ზოგჯერ სარქვლების აფრების გახლეჩის მიუხედავად, ისინი შეიძლება დარჩნენ ფუნქციურად სრულყოფილი. სრული ფორმის წინაგულთაშუა და პარკუჭთაშუა დეფექტები წარმოქმნიან ერთიან ხვრელს, ხოლო ჰემოდინამიკური დარღვევები განპირობებულია წინაგულების და პარკუჭების დონეებზე სისხლის გადასროლით მარცხნიდან მარჯვნივ და სისხლის რეგურგიტაციით პარკუჭებიდან წინაგულებში.

მანკის სხვადასხვა ფორმის კლინიკური გამოვლინებები ხშირად ერთმანეთის მსგავსია. ავადმყოფი ბავშვები მნიშვნელოვნად ჩამორჩებიან განვითარებაში, განლეულები არიან, ხშირად აღენიშნებათ ”გულის კუზი”, ქოშინის გამო ცუდად იტანენ ფიზიკურ დატვირთვებს. სრული ატრიოვენტრიკულური არხის არსებობის შემთხვევაში გულის უკმარისობა ვლინდება სიცოცხლის პირველივე კვირეებში და თვეებში; ქოშინი, არც თუ იშვიათად, ვლინდება მოსვენებით მდგომარეობაში, დატვირთვის დროს ვითარდება ციანოზი. აუსკულტაციურად ნამკის არასრული ფორმის შემთხვევაში მოისმინება სისტოლური შუილი გულის ფუძესთან და მწვერვალზე, გულის II ტონის გაძლიერება და გახლეჩვა მეორე ნეკნთაშუა სივრცეში მკერდის ძვლის მარცხნივ. მანკის სრული ფორმის შემთხვვეაში მოისმინება უხეში პანსისტოლური შუილი გულის ყველა მოსასმენ წერტილში (უფრო ინტენსიურია გულის მწვერვალზე და მკერდის ძვლის მარცხნივ). რენტგენოლოგიურად მოჩანს ზომიერი ან მნიშვნელოვანი კარდიომეგალია და ფილტვის ღეროს დილატაცია. დიაგნოზის დადასტურება ხდება ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფიის, გულის ზონდირების და მარცხენა ვენტრიკულოგრაფიის მეშვეობით.
ატრიოვენტრიკულური არხის სრული ფორმის ქირურგიული მკურნალობა – ეს არის კარდიოქირურგიის ერთ–ერთი ყველაზე სერიოზული პრობლემა, როგორც ოპერაციის ტექნიკური სირთულის, ასევე უკვე დაბადებიდან პირველ კვირეებში ავადმყოფის მდგომარეობის სწრაფად გაუარესების გამო: 6 თვემდე ცოცხლობენ ავადმყოფი ბავშვების მხოლოდ 54% (1 და 5 წლამდე ცხოვრობენ შესაბამისად 35% და 4%). ოპერაცია კეთდება ხელოვნური სისხლის მიმოქცევის პირობებში. თავდაპირველად ხდება პარკუჭთაშუა დეფექტის მოცილება, შემდგომ იკერება გახლეჩილი სამკარიანი სარქვლის აფრები, რის შემდეგაც ხორციელდება წინაგულთაშუა დეფექტის პლასტიკა. მანკის არასრული ფორმის შემთხვევაში, როგორც წესი, ოპერაცია შემოიფარგლება წინაგულთაშუა ძგიდის დეფექტის პლასტიკით და მხოლოდ გამოხატული მიტრალური უკმარისობის შემთხვევაში ხდება გახლეჩილი სარქვლის გაკერვა ან პროთეზირება. ოპერაციის შემდეგ ავადმყოფთა უმეტესობას უმცირდება ქოშინი, მატულობს ფიზიკური დატვირთვების ატანის უნარი. მიუხედავად ამისა, ოპერირებულთა სიცოცხლის ხანგრძლივობა და ხარისხი დამოკიდებულია ფილტვისმიერი ჰიპერტენზიის საწყის დონეზე და გულის გამტარი სისტემის მდგომარეობაზე. ავადმყოფთა 5–10% აღენიშნება სრული ატრიოვენტრიკულური ბლოკადა.

ფილტვის ღეროს იზოლირებული სტენოზი თანაბარი სიხშირით გვხვდება გოგონებში და ბიჭეში და სხვადასხვა მონაცემებით შეადგენს გულის ყველა თანდაყოლილი მანკის 2–11%. იშვიათი გამონაკლისის გარდა (ინფუნდიბულარული ნაწილის კუნთოვანი დისპლაზია, ღეროს ჰიპოპლაზია და სხ.) მანკი ატარებს სარქვლოვან ხასიათს (აღინიშნება სარქვლების შეხორცება). ჰემოდინამიკური დარღვევები განპირობებულია მარჯვენა პარკუჭიდან სისხლის დინების შეფერხებით, რაც იწვევს მის გადაძაბვას, ჰიპერტროფიას, ჰიპერფუნქციიდან გამომდინარეს დისტროფიის თანდათანობით განვითარებას და კუმშვადი ფუნქციის უკმარისობას, კლინიკური გამოვლინებები დამოკიდებულია სტენოზის ხარისხზე. მკაფიოდ გამოხატულ სტენოზს ახასიათებს მარჯვენაპარკუჭოვანი უკმარისობის ადრეული განვითარება, წნევის მომატება მარჯვენა წინაგულში, რაც ახალშობილებში იწვევს ვენური სისხლის შუნტირებას მარცხენა წინაგულში ღია ოვალური ხვრელის მეშვეობით. აღნიშნულ შემთხვევებში ბავშვებში აღინიშნება დიფუზური ციანოზი, სისხლის მიმოქცევის პროგრესირებადი შეგუბებითი უკმარისობის ნიშნები, ფიზიკურ განვითარებაში მნიშვნელოვანი ჩამორჩენა. ზომიერი სტენოზის შემთხვევაში რამდენიმე წელი მანკი შეიძლება უსიმპტომოდ მიმდინარეობდეს, ბავშვები პრაქტიკულად ნორმალურად ვითარდებიან. შემდგომში ჩნდება ადვილად დაღლა, ქოშინი ფიზიკური დატვირთვის დროს, ტკივილები მკერდის ძვლის უკან, თავბრუსხვევები, ზოგჯერ მიდრეკილება გულის წასვლებისადმი. ავადმყოფის გამოკვლევისას ვლინდება სისტოლური თრთოლვა მეორე–მესამე ნეკნთაშუა სივრცეში მკერდის ძვლის მარცხნივ, აქვე მოისმინება უხეში სისტოლური შუილი, რომელიც ტარდება ლავიწის მიმართულებით, ფილტვის ღეროზე II ტონი შესუსტებულია. პალპატორულად მახვილისებრი მორჩის თავზე აღინიშნება მარჯვენა პარკუჭის გაძლიერებული პულსაცია. ეკგ–ზე ვლინდება მარჯვენა პარკუჭის და წინაგულის გამოხატული ჰიპერტროფიის ნიშნები. რენტგენოლოგიურად მოჩანს მარჯვენა პარკუჭის გადიდება და ფილტვის ღეროს პოსტსტენოზური დილატაცია; ფილტვის პერიფერიული სურათი გაღარიბებულია ან დაქვეითებულია. დიაგნოზის დადასტურება ხდება გულის ზონდირების (აღინიშნება წნევის მაღალი გრადიენტი მარჯვენა პარკუჭსა და ფილტვის ღეროს შორის) და მარჯვენა ვენტრიკულოგრაფიის მონაცემების საფუძველზე.

ქირურგიული მკურნალობა ხორციელდება სტენოზის დონეზე 60 მმ.ვწ.სვ–ზე მაღალ ფარგლებში წნევის გრადიენტის არსებობის შემთხვევაში. სიცოცხლისთვის პროგნოზი მით უფრო სერიოზულია, რაც უფრო ადრე ვლინდება მანკის კლინიკური სიმპტომები. არაოპერირებულ ავადმყოფთა უმეტესობა იღუპება მოზარდობის ასაკში.

ფილტვის ვენების ანომალური დრენაჟი გვხვდება გულის თანდაყოლი მანკებით დაავადებულთა 2%–ში. ის შეიძლება იყოს ნაწილობრივი ან ტოტალური. ეს უკანასკნელი ხასიათდება იმით, რომ მარჯვენა და მარცხენა ფილტვის ვენები ჩაედინებიან არა მარცხენა წინაგულში, არამედ გულის უკან მათ მიერ შექმნილ კოლექტორში და შემდეგ მარჯვენა წინაგულში ან სისხლის მიმოქცევის დიდი წრის მსხვილ ვენებში (ღრუ ვენა, მხარ–თავის ღერო და ა.შ.). აღნიშნული ანომალიის პირობებში სიცოცხლის შენარჩუნება შესაძლებელია ღია ოვალური ხვრელის არსებობის ან წინაგულთაშუა ძგიდის დეფექტის არსებობის შემთხვევაში, საიდანაც შერეული არტერიულ–ვენური სისხლი გადადის მარჯვენა წინაგულიდან გულის მარცხენა ნაწილებში და აორტაში. ამასთან, გულის მარჯვენა ნაწილები, სისხლის დიდი მოცულობის გამო, გადაძაბულია, დილატირებული და ჰიპერტროფიულია, ხოლო მარცხენა ნაწილები – ჰიპერპლაზირებული ან ნორმალური. უმეტეს შემთხვევაში ვითარდება ფილტვისმიერი არტერიული ჰიპერტენზია, რომლის გამოხატულობაზეც უმეტესწილად დამოკიდებულია კლინიკური გამოვლინებების ხასიათი და გულის უკმარისობის განვითარების ტემპი.
კლინიკურად, წინაგულთაშუა ძგიდის დიდი დეფექტის შემთხვევაში მანკი მსუბუქად მიმდინარეობს, ციანოზი მინიმალურია, ავადმყოფების ზოგადი მდგომარეობა შედარებით დამაკმაყოფილებელი. თუმცა უხშირესად მანკი ხასიათდება გამოხატული ციანოზით და ქოშინით, რომელიც მატულობს დატვირთვის დროს, გულწასვლებით, ფიზიკურ განვითარებაში ჩამორჩენით, გულის მარჯვენაპარკუჭოვანი უკმარისობის პროგრესირებით, რომელიც მძიმე შემთხვევებში ვლინდება უკვე ბავშვის სიცოცხლის პირველივე წელიწადს. ავადმყოფის გამოკვლევით ვლინდება გულის, ღვიძლის გადიდება, გულის ბიძგის გაძლიერება, გულის II ტონის მკვეთრი გაძლიერება ან, ზოგჯერ, გახლეჩა, ხოლო მძიმე ფილტვისმიერი ჰიპერტენზიის შემთხვვეაში აღინიშნება ნაზი სისტოლური შუილი ფილტვის ღეროზე (უხშირესად შუილები არ მოისმინება). ეკგ–ზე აღინიშნება მარჯვენა პარკუჭის და მარჯვენა წინაგულის ჰიპერტროფიის ნიშნები. რენტგენოლოგიური გამოკვლევით ზოგიერთი ავადმყოფის გულის ფუძის მიდამოში მოჩანს დამახასიათებელი დამატებითი ჩრდილი (წინა–უკანა პროექციაში გააჩნია რვიანის ფორმა). ფილტვის სურათის მკვეთრი გაძლიერება ერწყმის გულის ზომების შედარებით უმნიშვნელო მომატებას, თუმცა გამოხატული ფილტვისმიერი ჰიპერტენზიის შემთხვევაში გული, მისი მარჯვენა ნაწილების გადიდების გამო, ზომაში მომატებულია. ანომალიის ხასიათი ზუსტდება ანგიოპულმოგრაფიის მეშვეობით, ჰემოდინამიკური დარღვევების ხარისხი – გულის ზონდირების მონაცემების საფუძველზე.

ფილტვის ვენების ანომალური დრენაჟით დაავადებულ ბავშვებთა დაახლოებით 80% იღუპება სიცოცხლის პირველივე წელიწადს, ამიტომაც მანკის ქირურგიული მკურნალობა მიზანშეწონილია 6–12 თვის ასაკში. ოპერაცია მოიცავს შესართავის შექმნას მარცხენა წინაგულსა და კოლექტორს შორის, რომლებშიც ჩაედინებიან ფილტვის ვენები, წინაგულთაშუა ძგიდის დეფექტის პლასტიკას, მარცხენა წინა კარდიული ვენის ლიგირებას. საერთო ჰოსპიტალური ლეტალობა შეადგენს 32%. მკურნალობის შორეული შედეგები მთლიანობაში კარგია, თუმცა ზოგჯერ აღინიშნება ანასტომოზის მოგვიანებითი სტენოზირება.
მაგისტრალური სისხლძარღვების სრული ტრანსპოზიცია ხასიათდება აორტის ანომალური გამოსვლით მარჯვენა პარკუჭიდან, ხოლო ფილტვის ღეროს – მარცხენა პარკუჭიდან, რის გამოც ხდება სისხლის მიმოქცევის დიდი და მცირე წრეების განცალკავება. ამ პირობებში სიცოცხლე შესაძლებელია თუკი არსებობს სხვა მანკები – ღია ოვალური სადინარი, გულის ძგიდეების დეფქტები, ღია არტერიული სადინარი, ფილტვის ვენების ანომალური დრენაჟი, რომლებიც უზრუნველყოფენ დიდ და მცირე წრეებს შორის კავშირს. აღნიშნული ანომალია ხშირად ერწყმის ფილტვის ღეროს შესართავის სტენოზს. მისგან უნდა განვასხვავოთ მაგისტრალური სისხლძარღვების არასრული ტრანსპოზიცია (ტაუსინგ–ბინგის ანომალია), რომლის დროსაც აორტა გამოდის მარჯვეენა პარკუჭიდან, ხოლო ფილტვის ღერო ორივე პარკუჭიდან და განლაგებულია, ასე ვთქვათ, წინაგულთაშუა ძგიდის თავზე.
ანომალიის კლინიკური გამოვლინება ძირითადად დამოკიდებულია თანდართული მანკების არსებობაზე (ძგიდეების დეფექტები და სხ.), თუმცა ყველა შემთხვევაში დაავადების ძირითად სიმპტომს წარმოადგენს ინტენსიური ციანოზი სიცოცხლის პირველივე დღიდან. ჩვეულებრივ ბავშვებში აღინიშნება ფიზიკურ განვითარებაში ჩამორჩენა, მიდრეკილება რესპირატორული დაავადებებისადმი; ფილტვის ღეროს სტენოზის არარსებობის შემთხვევაში ადრიანად ვითარდება სისხლის მიმოქცევის მცირე წრის ჰიპერტენზია. დამახასიათებელია ქოშინის შეტევები, მათ შორის მოსვენებით მდგომარეობაში, ადვილად დაღლა, გულისცემის შეგრძნება გულის შეგუბებითი უკიმარისობის გამოვლინება (ჰეპატომეგალია, შეშუპებები), კისრის ვენების პულსაცია, ”გულის კუზი”, გულის საზღვრების გადიდება, II ტონის გაძლიერება და აქცენტი ფილტვის ღეროზე. სისხლში აღინიშნება ჰემოგლობინის (300 გ/ლ მეტი) და ერითროციტების (11·1012/ლ–მდე) მაღალი შემცველობა, ჰემატოკრიტის მომატება. ეკგ–ზე ვლინდება გულის ელექტრული ღერძის მარჯვნივ გადახრის უკიდურესი ხარისხის, მარჯვენა პარკუჭის ჰიპერტროფიის ნიშნები, გამტარებლობის დარღვევა, ზოგჯერ მარცხენა პარკუჭის გადაძაბვის ნიშნები, რიტმის დარღვევა. რენტგენოლოგიურად აღინიშნება კონტურების ოვალური კონფიგურაცია და გულის ჩრდილის გაფართოება, პირდაპირ პროექციაში არ ვლინდება ფილტვის ღეროს რკალი, მომატებულია მარჯვენა პარკუჭის პულსაცია. ანგიოკარდიოგრაფიისას მანკის სარწნუმო ნიშანს წარმოადგენს აორტის გამოსახულება, რომელიც გამოდის მარჯვენა პარკუჭიდან და განლაგებულია ფილტვის ღეროს წინ.
ქირურგიული მკურნალობა უნდა დაიწყოს რაც შეიძლება ადრე, რამეთუ მაგისტრალური სიხლძარღვების სრული ტრანსპოზიციის შემთხვევაში სიცოცხლის ხანგრძლივობა საშუალოდ შეადგენს 3 თვეს. გამოიყენება პალიატიური და რადიკალური ოპერაციული ჩარევები. პალიატიურია სხვადასხვა სახის სისხლძარღვოვანი ანასტომოზების ფორმირება, რადიკალურ ოპერაციებს მიეკუთვნება მანკის ჰემოდინამიკური ან ანატომიური კორექცია. ჰოსპიტალური ლეტალობა შეადგენს 20%.
გულის დაზიანებები. განასხვავებენ გულის დახურულ და ღია (ჭრილობები) დაზიანებებს. გულის ჭრილობები შესაძლებელია იყოს ნაჩხვლეტ–ნაკვეთი და ცეცხლნასროლი, რომლებიც აღწევენ (ყრუ და გამავალი) ან არ აღწევენ გულის ღრუს.
გულის დახურული დაზიანებები ვითარდება მძიმე საგნით გულმკერდზე ზეწოლის ან მასზე დარტყმის შედეგად, ფეთქებადი ტალღით ზემოქმედებისას, სიმაღლიდან ვარდნის დროს ან სხვა სახის ტრავმების შემთხვევაში. ამასთან, შესაძლებელია განვითარდეს გულის შერყევა და დაბეჟილობა, მიოკარდიუმის გასკდომა, გულშიდა სტრუქტურების დაზიანება.
ყველაზე ხშირად ზიანდება პარკუჭები, იშვიათად გულის სხვა ნაწილები. გვირგვინოვანი არტერიების, სარქვლების, ძგიდეების, მყესოვანი ქორდების და დვრილისებრი კუნთების მთლიანობის დარღვევა მნიშვნელოვნად ამძიმებს ავადმყოფების მდგომარეობას. გულის დაზიანებას ხშირად თან ერთვის ნეკნების მოტეხილობა, ფილტვების და სხვა ორგანოების დაზიანებები.

გულის შერყევა ხშირად კლინიკურად ნაკლებად მჟღავნდება და ავადმყოფის გულდასმით გამოკვლევის გარეშე შეუმჩნეველი ხდება. ანატომიური მთლიანობის დარღვევის გარეშე მიოკარდიუმის მძიმე დაზიანებას (დაბეჟილობა) თან სდევს გამოხატული სიმპტომატიკა. დაზიანებულთა ზოგადი მდგომარეობა მძიმეა. მათი უმეტესობა შეწუხებულია, უჩივიან ძლიერ ტკივილს მკერდის ძვლის უკან ირადიაციით მარცხენა ხელში და ბეჭში, ქოშინს, გულისცემის შეგრძნებას, საერთო სისუსტეს. კანი ფერმკრთალია, დაფარულია ცივი ოფლით, ხილული ლორწოვანი გარსები ციანოზურია. დამახასიათებელია ტაქიკარდია (140–160 შეკუმშვა წუთში) და მნიშვნელოვანი არტერიული ჰიპოტენზია, რომლის მედიკამენტური კორექციაც ვერ ხერხდება. პერკუტორულად, თითქმის ყოველთვის, აღინიშნება გულის განივი საზღვრების გადიდება, ხოლო აუსკულტაციურად – გულის ტონების მოყრუება. არც გვირგვინოვანი არტერიების თრომბოზი იწვევს მიოკარდიუმის ინფარქტის განვითარებას დამახასიათებელი ცვლილებებით ეკგ–ზე. მიოკარდიუმის გასკდომამ, განსაკუთრებით გვირგინოვანი არტერიების დაზიანებით, შეიძლება განაპირობოს პერიკარდიუმის ღრუში სისხლის დაგროვება – ჰემოპერიკარდი, რაც შესაძლოა გახდეს გულის ტამპონადის მიზეზი ტიპიური კლინიკური გამოვლინებებით.
გულის დახურული დაზიანებების დიაგნოსტირება რთულია. ზოგიერთი ავტორის მონაცემით დაზიანებულთა მხოლოდ 7,8%–ში მოხდა ზუსტი დიაგნოზის დასმა პირველი 3 დღის განმავლობაში. სწორედ ამიტომაც, გულმკერდის ტრავმის ყველა შემთხვევაში ექიმმა რაც შეიძლება ადრე, ხოლო ტაქიკარდიის და გულის ტონების მოყრუების შემთხვევაში, დაუყოვნებლივ უზრუნველყოს ავადმყოფის ელექტროკარდიოგრაფიული გამოკვლევა. ეკგ–ზე ხშირად აღინიშნება R კბილის გაფართოება და ამპლიტუდის შეცვლა, ST სეგმენტის ცდომა იზოხაზიდან და T კბილის ინვერსია, შესაძლებელია გამოვლინდეს რიტმის და გამტარებლობის დარღვევები (ექსტრასისტოლია, ბრადიკარდია, სრული ან ნაწილობრივი ანტრიოვენტრიკულური ბლოკადა), რაც დაკავშირებულია გულის გამტარი სისტემის დაზიანებასთან. სტაციონარის პირობებში გადაუდებელი სელექციური კორონაროგრაფია საშუალებას იძლევა დაზუსტდეს სისხლძარღვოვანი ცვლილებების ხასიათი.
გულის სარქვლების, ძგიდეების, ქორდების, პაპილარული კუნთების ტრავმული დაზიანებების კლინიკური გამოვლინებები ხდება სწრაფად, ძაფისებრი სისტოლური შუილის გაჩენით გულის მიდამოზე, გულის მზარდი უკმარისობის ნიშნებით, რომელიც შესაძლოა გახდეს დაზარალებულთა სიკვდილის მიზეზი.
სამკურნალო ტაქტიკა დამოკიდებულია ანატომიური დაზიანებების ხასიათზე და გულის უკმარისობის სიმძიმეზე. ყველა ავადმყოფი გულის დაზიანებით საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას. პრეჰოსპიტალურ ეტაპზე ავადმყოფს აძლევენ ანალგეტიკებს, აუცილებლობის შემთხვევაში – ანტიარითმიულ პრეპარატებს, ატარებენ ოქსიგენოთერაპიას. საგულდაგულოდ ამოწმებენ სასუნთქი გზების გამავლობას. სტაციონარის პირობებში გულის დებეჯილობის და შერყევის დროს ატარებენ კონსერვატიულ თერაპიას. იგი მიმართულია ტკივილების კუპირებისკენ, სისხლის მოცულობის აღდგენისკენ, მიოკარდიუმის კუმშვადობის უნარის გაუმჯობესებისკენ, გულის რიტმის და გამტარებლობის ნორმალიზაციისკენ, ჰემოდინამიკის აღდგენისკენ, სასუნთქი გზების გამავლობის შენარჩუნებისკენ. სისხლის და პლაზმის შემცველი ხსნარების შეყვანა ხდება მხოლოდ მკაცრად განსაზღვრული ჩვენებებით. ინიშნება წოლითი რეჟიმი 2–3 კვირის განმავლობაში. ჩვეულებრივ, გულის შერყევის და საშუალო სიმძიმის დაბეჯილობების დროს, აღნიშნული მკურნალობა იწვევს სრულ გამოჯანმრთელებას ტრავმიდან 2–4 კვირის განმავლობაში. გულის მძიმე ხარისხის დაბეჟილობების შემთხვევაში ავადმყოფებს ათავსებენ რეანიმაციულ განყოფილებაში (ბლოკში), სადაც მკურნალობა ტარდება გულის მუშაობაზე და სხვა სასიცოცხლო ორგანოების ფუნქციებზე მუდმივი მონიტორული ზედამხედველობით, ხოლო აუცილებლობის შემთხვევაში ხორციელდება რეანიმაციული ღონისძიებები.
მიოკარდიუმის ტრავმული გასკდომის დროს ნაჩვენებია ჭრილობის სასწრაფო გაკერვა სისხლდენის შეჩერების და გულის ტამპონადის თავიდან აცილების მიზნით. გვირგვინოვანი არტერიების ძირითადი ტოტების მწვავე თრომბოზი ან მნიშვნელოვანი დაზიანება მიოკარდიუმის გამოხატული იშემიით, აგრეთვე მოითხოვს ოპერაციულ ჩარევას გულის არტერიული სისხლმომარაგების აღდგენის მიზნით (ე.წ. გულის არტერიალიზაცია), მაგ., აუტოვენური აორტო–კორონარული შუნტირების მეშვეობით. გულშიდა სტრუქტურების გასკდომის შემთხვევაში აუცილებელია რეკონსტრუქციული ოპერაცია ხელოვნური სისხლის მიმოქცევის გამოყენებით. ტრავმული მანკების ქირურგიული კორექცია აუცილებელია მოხდეს ჰემოდინამიკის სტაბილიზაციის პერიოდში გულის დეკომპენსაციის ნიშნების გაჩენამდე. წარმატებული კონსერვატიული თერაპიის შემდეგ ოპერაციული ჩარევისთვის ოპტიმალურ ვადად ითვლება 2–4 თვე ტრავმის მიღებიდან. მედიკამენტური თერაპიის უეფექტობის და გულის მუშაობის მკვეთრი გაუარესების შემთხვევაში ნაჩვენებია სასწრაფო რეკონსტრუქციული ოპერაცია. წინასაოპერაციო პერიოდში გამოიყენება დამხმარე სისხლმომარაგება (ვენურ–არტერიული შუნტირება ოქსიგენაციით, აორტისშიდა ბალონირება).
გულის ღია დაზიანებებს უხშირესად თან სდევს ფილტვების და პლევრის დაზიანება ჰემოპნევმოთორაქსის განვითარებით, იშვიათად ვლინდება დიაფრაგმის, ღვიძლის, კუჭის, ელენთის, ნაწლავების, ზურგის ტვინის და სხ. დაზიანებები. გულის პლევრისგარეთა იზოლირებული დაზიანებები იშვიათია.
დაზარალებულთა მდგომარეობის სიმძიმე ყოველთვის არ არის დაკავშირებული ჭრილობის ხასიათთან (გამჭოლი, ბრმა); დაზარალებულთა ბედი ძირითადად დამოკიდებულია სისხლის დანაკარგის მოცულობაზე და პერიკარდიუმში სისხლის დაგროვების სიჩქარეზე გულის ტამპონადის განვითარებით (ჭრილობის მცირე ზომის ხვრელების დროს), რის გამოც ზოგიერთი დაზარალებული იღუპება ჯერ კიდევ ქირურგიულ სტაციონარში მოხვედრამდე. იმ შემთხვევაში, როდესაც პერიკარდიული დეფექტი დიდი ზომისაა, სისხლი თავისუფლად გადადის პლევრის ღრუში ან გამოდის გარეთ, რის გამოც არ ხდება გულის მუშაობის მექანიკური დაბრკოლება. გულის მუშაობის განსაკუთრებით მძიმე სახის დარღვევები ვითარდება გვირგვინოვანი არტერიების, გამტარი სისტემის, გულის სარქვლების, ძგიდეების, მყესოვანი ქორდების და დვრილისებრი კუნთების დაზიანების დროს.
ტიპიურ შემთხვევებში დათვალიერების მომენტში დაზარალებულთა მდგომარეობა მძიმეა. ისინი ჩვეულებრივ განიცდიან შიშის, მოუსვენრობის გრძნობას, უჩივიან ძლიერ, გამოხატულ საერთო სისუსტეს, ტკივილს გულის არეში, ჰაერის უკმარისობას და სუნთქვის გაძნელებას. შემავალი ხვრელი ჩვეულებრივ ლოკალიზებულია გულმკერდის მარცხენა ნახევრის წინა ზედაპირზე II ნეკნსა და ნეკნის რკალს შორის მიდამოში, პარასტერნალურ და იღლიის შუა ხაზებს შორის. შესაძლებელია შეგვხვდეს სხვა ლოკალიზაციის ჭრილობები, მათ შორის მუცლის ზედა ნახევარში. დაზარალებულს აღენიშნება კანის სიფერმკრთალე, ცივი ოფლი, ხშირი, მცირე ავსების პულსი, არტერიული წნევის დაქვეითება. პერიკარდიუმიდან პლევრის ღრუში სისხლის მუდმივი გადინების პირობებში გულის ტონები უცვლელია ან მცირედ შესუსტებული; აღინიშნება პერკუტორული ხმიანობის შემოკლება ფილტვებზე და სუნთქვის შესუსტება დაზიანების მხარეზე. გულის სარქვლოვანი აპარატის ან ძგიდეების დაზიანებას თან სდევს ინტენსიური სისტოლური შუილის განვითარება შესაბამის მიდამოებში.
გულის ტამპონადის განვითარების დროს დაზარალებულის კანი მონაცრისფრო–ფერმკრთალია, სუნთქვა გახშირებული, ზედაპირული, აღინიშნება კისრის ვენების შესამჩნევი შებერილობა. პულსი მცირე ავსებისაა ან საერთოდ არ ისინჯება, სისტოლური არტერიული წნევა კრიტიკული დონის (70 მმ. ვწ. სვ) ქვემოთაა, დიასტოლური საერთოდ არ ისინჯება, მკვეთრად მატულობს ცენტრალური ვენური წნევა (200–300 მმ.წყ.სვ). გულის განივი საზღვრები თანაბრადაა მომატებული, ტონები შესუსტებულია ან საერთოდ არ მოისმინება. სასწრაფო რენტგენოლოგიური კვლევისას ვლინდება გულის საზღვრების გადიდება, მისი კონტურების გადასწორება, პულსაციის შესუსტება ან არარსებობა გულის კონტურებზე. დიაგნოზის დადასტურების მიზნით კეთდება პერიკარდიუმის პუნქცია.
ზოგიერთ შემთხვევაში მიოკარდიუმის დაზიანების ლოკალიზაციაზე ზუსტ წარმოდგენას იძლევა კლინიკური სურათის და ეკგ მონაცემების შეთავსება. ეკგ–ზე დაზიანების ლოკალიზაციის აღმნიშვნელ განხრებში აღინიშნება მიოკარდიუმის ინფარქტისთვის დამახასიათებელი ნიშნები: ეკგ–ს კბილების ვოლტაჟის დაქვეითება, ST სეგმენტის ცდომა იზოხაზიდან ზემოთ ან ქვემოთ, T კბილის გადასწორება ან ინვერსია, ზოგჯერ ღრმა Q კბილი, QRS კომპლექსის დაკბილვა და გაფართოება, რომელიც მიუთითებს პარკუშჭიდა გამტარებლობის დარღვევებზე. გვირგვინოვანი სისხლძარღვების, სარქვლოვანი აპარატის და გულის ძგიდეების დიაგნოსტიკის მიზნით აუცილებელია რენტგენოკონტრასტული გამოკვლევის (კორონაროგრაფია, ვენტრიკულოგრაფია) დროული ჩატარება.
გულის ღია დაზიანებების დროს სამკურნალო ოპერაციული ტაქტიკა მოიცავს ჭრილობის სასწრაფოდ გაკერვას, სწორედ ამიტომაც პირველად ამოცანას წარმოადგენს დაზარალებულის სასწრაფო ტრანსპორტირება ქირურგიულო განყოფილებაში, ამავე დროს პრეჰოსპიტალურ ეტაპზე (დაზარალებულის ტრანსპორტირების დროს) სამკურნალო ღონისძიებები მიმართული უნდა იყოს მხოლოდ ორგანიზმის სასიცოხლო ფუნქციების შენარჩუნებისკენ. ოპერაციული ჩარევის წარმატებულობა დამოკიდებულია ავადმყოფის დროულ ტრანსპორტირებაზე სამკურნალო დაწესებულებაში და სასწრაფო თორაკოტომიის ჩატარებაზე სრულყოფილი წინასაოპერაციო მომზადების პირობებში. დაზარებულის უმძიმესმა მდგომარეობამ არ უნდა შეაჩეროს ქირურგი.
დიაგნოზის დადგენის შემთხვევაში წინასაოპერაციო მომზადება ხორციელდება უმოკლესს ვადებში: აუცილებელი გადაუდებელი თერაპია ხორციელდება ნარკოზამდე და გრძელდება ოპერაციული ჩარევის განმავლობაში. აუცილებელ პირობას წარმოადგენს პერიკარდიუმის პუნქცია მისგან სისხლის მაქსიმალურად მოცილების მიზნით. ჰემოპნევმოთორაქსის არსებობის პირობებში ოპერაციამდე აუცილებელია პლევრის ღრუს დრენირება სისხლის აუცილებელი რეინფუზიით. ოპერაცია ტარდება ზოგადი გაუტკივარებით. ყველაზე მისაღებ ოპერაციულ მიდგომას წარმოადგენს მარცხენამხრივი წინა–გვერდითი თორაკოტომია მეოთხე ან მეხუთე ნეკნთაშუა სივრცეში. პლევრის ღრუს გახსნის შემდეგ ხორციელდება ჭრილობის კიდეების მობილიზაცია, პერიკარდიუმის გახსნა და მისი ღრუდან სისხლის სწრაფად ამოღება. ჭრილობას პოულობენ სისხლის მოპულსირე ნაკადის მიხედვით გულის წინა ან გვერდით ზედაპირზე. სისხლდენის დროებითი შეჩერება ხდება თითის მიჭერით, რის შემდეგადაც ფრთხილად ათვალიერებენ გულის უკანა ზედაპირს. გულის ჭრილობაზე ადებენ ნაკერებს ისე, რომ მათში არ მოყვეს გვირგვინოვანი არტერიები რამეთუ მათი გადაკვანძვა იწვევს მიოკარდიუმის მძიმე იშემიას. გვირგვინოვანი არტერიების მცირე ზომის დაზიანებების შემთხვევებში აუცილებელია სისხლძარღვოვანი ნაკერის დადება. გულის ძირითადი სისხლძარღვოვანი ტოტების უფრო მნიშვნელოვანი სახის დაზიანება მოითხოს აუტოვენურ აორტო–კორონარულ შუნტირებას მიოკარდიუმის სისხლმომარაგების აღდგენის მიზნით. პერიკარდიუმის გაკერვა ხდება წყვეტილი ნაკერებით. მეშვიდე–მერვე ნეკნთაშუა სივრცედან იღლიის შუა ხაზზე პლევრის ღრუში ათავსებენ ელასტიურ დრენაჟს დიდი დიამეტრის სანათურით. ფილტვის გაშლის შემდეგ გულმკერდის ჭრილობა იხურება ყრუდ და შრეობრივად. გულის შეძენილ ტრავმული მანკებით დაავადებულები (ძგიდეების დეფექტი, სარქვლოვანი აპარატის ნაკლოვანება) საჭიროებენ რეკონსტრუქციულ ოპერაციებს ხელოვნური სისხლის მიმოქცევის სისტემის გამოყენებით.
პოსტოპერაციულ პერიოდში დიდი ყურადღება ექცევა ადექვატური ჰემოდინამიკის, აირთა ცვლის შენარჩუნებას და ინფექციური გართულებების პროფილაქტიკას. ყველა დაზარალებულს ენიშნება ანალგეტიკები, ანტიბიოტიკები, ტარდება ოქსიგენოთერაპია, ხდება მოცირკულირე სისხლის მოცულობის აღდგენა; აუცილებლობის შემთხვევაში ხდება სტეროიდული ჰორმონების შეყვანა. განსაკუთრებული ყურადღება ექცევა სასუნთქი გზების გამავლობის შენარჩუნებას (ტრაქეიდან ლორწოს დროული მოცილება).
პროგნოზი დამოკიდებულია დაზიანების სიმძიმეზე და სამედიცინო დახმარების დროულ აღმოჩენაზე.

გაგრძელება იხ. >>>


პოსტი წარმოადგენს, ლალი დათეშიძისა და არჩილ შენგელიას სამედიცინო ენციკლოპედიის ნაწილს. საავტორო უფლებები დაცულია.

  • გაფრთხილება
  • წყაროები: 1. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ. “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. თბილისი, 2005. “ტექინფორმის” დეპონენტი N: 1247. თეიმურაზ ჩიგოგიძის რედაქციით. 2. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ; “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. მეორე დეპო-გამოცემა.  ჟურნალი “ექსპერიმენტული და კლინიკური მედიცინა”. N: 28. 2006. დეპონენტი პროფესორ თეიმურაზ ჩიგოგიძის საერთო რედაქციით.

.

გააზიარე ...Share on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter